早期腹腔妊娠的诊断和治疗

　　腹腔妊娠（abdominal pregnancy）是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，其发生率约为1/15 000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为0.1%。腹腔妊娠严重影响母儿健康，早期诊断及治疗可显著改善患者预后。

　　腹腔妊娠分为原发性和继发性。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。据统计，我国1978—2015年有文献报道的原发性腹腔妊娠仅46例。Studdiford提出的原发性腹腔妊娠的诊断标准为：（1）两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的。（2）无子宫腹膜瘘形成。（3）妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。

　　继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后；偶可继发于卵巢妊娠或宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。胚胎落入腹腔，附着于盆腔腹膜及邻近器官表面。腹腔妊娠的妊娠物可种植在腹腔任何，约1/4的腹腔妊娠发生于子宫周围的间隙（最常见于道格拉斯窝），亦可种植于其他腹腔内间隙及盆腹腔器官表面，种植到腹膜后亦有报道。

　　早期腹腔妊娠的临床表现多有停经及早孕反应，可有腹痛及流血。但是，由于早期腹腔妊娠的临床表现缺乏性，诊断过程中易被误诊为宫内妊娠、输卵管妊娠、黄体破裂、急性阑尾炎、急性胃肠炎、卵巢囊肿扭转或破裂、肠梗阻等。

　　早期腹腔妊娠的诊断是基于异位妊娠的诊断，故在明确妊娠状态的前提下，更依赖于超声、磁共振成像（MRI）等影像诊断以及必要时的术中（腹腔镜或经腹探查）诊断。

　　超声检查受超声设备、操作技术、患者肥胖、孕周、合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤等因素的影响，早期准确诊断腹腔妊娠仍困难。但鉴于超声检查的简便性、无创性和普及性，仍是首选的检查方法。其诊断标准为：（1）宫内妊娠的缺如。（2）没有明显的输卵管扩张和附件混合性肿块。（3）妊娠囊周围被肠曲包绕，由腹膜相隔。（4）大范围的囊性波动，当超声探头向后穹窿施压时更明显。

　　超声检查对种植于盆腔部位的腹腔妊娠相对易于发现，对种植于腹部的孕囊难于发现。如盆腔多次检查无胚胎或肿块时，应扩大检查范围至整个腹部以免漏诊。

　　超声检查未明确诊断或高度怀疑腹腔妊娠而病情稳定者，MRI可以辅助确定诊断，提高术前诊断率，尤其适用于超声难以发现的后腹膜的病变。MRI具有对人体没有电离辐射损伤、能获得原生三维断面成像、软组织结构显示清晰等优点，故可以对妊娠部位精确定位，了解胚胎与周围组织关系及盆腹腔粘连情况，可以确定重要器官如大血管、肠管、肝脾等部位是否有胚胎种植，有助于指导术前手术评估。但生命体征不稳定、佩戴心脏起搏器或有某些金属异物的患者不能行MRI的检查；另外价格比较昂贵、设备普及率低等原因也了其使用范围。

　　CT是基于X线的电子计算机断层扫描，一般不用于孕妇。软组织病变的识别也不如MRI有优势，但其价格相对便宜，且基层普及率高，多用于急腹症就诊时的辅助检查。

　　既然早期腹腔妊娠的诊断是基于异位妊娠的诊断，故腹腔镜检查是必要的。腹腔镜检查目前已诊断异位妊娠的金标准，因此，对于可疑异位妊娠患者腹腔镜检查术中未见附件区孕囊者，不要简单认为是宫内妊娠（早孕合并黄体破裂、出血性输卵管炎等）而行诊刮术。

　　由于腹腔妊娠或异位妊娠出血来自细胞着床部位，细胞产生的hCG直接进入腹腔而且代谢较慢。故可以从后穹窿穿刺或探查术中抽取腹腔积血，以腹腔血与静脉血hCG比值（Rp/v-hCG）>1.0作为标准，可以协助快速准确诊断异位妊娠。如果Rp/v-hCG>1.0，而术中没有发现附件区的异位孕囊，要考虑腹腔妊娠可能。

　　我们提出的早期腹腔妊娠的术中诊断标准为：（1）Rp/v-hCG>1.0。（2）术中没有发现附件区的异位孕囊。只要耐心仔细检查，多数腹腔妊娠是在可疑异位妊娠的手术中确诊的。在盆、腹腔检查方面，腹腔镜以其放大作用和开阔的视野而优于开腹探查术。

　　早期腹腔妊娠的治疗以手术治疗（腹腔镜手术和经腹手术）为主。其原因考虑为：（1）早期腹腔妊娠的临床表现缺乏性，多因腹痛、腹腔内出血、休克为主要症状。病情严重，保守治疗机会。（2）多数腹腔妊娠是在可疑异位妊娠手术中确诊的。（3）胚胎有可能侵入母体的器官、血管，有引起大出血或母体器官破裂可能，手术是快速、有效的治疗方法。

　　腹腔妊娠与普通部位异位妊娠相比，由于胚胎种植部位的不同，手术难度大，出血多，胚胎附着部位器官损伤更常见，故以往多以经腹手术为主。但是随着腹腔镜器械和操作水平的提高，腹腔镜手术越来越多地运用到了早期的腹腔妊娠手术中。腹腔镜手术与经腹手术相比，具有缩短手术时间、减少术中出血、缩短住院时间的优势。若腹腔妊娠得以早期诊断且妊娠物未着床于血管区，则腹腔镜手术是安全、有效的治疗手段。对于盆腹腔粘连紧密、操作困难者以及有增加器官损伤及出血机会者，不能盲目行腹腔镜手术，应根据病情和医疗条件决定手术途径。如着床部位非常特殊，还需联合普外科或血管外科协同治疗。

　　保守治疗方法有MTX肌肉注射、MTX局部用药、氯化钾胎心内注射或以上方法联合。病情稳定，无明显腹腔内出血征象的早期腹腔妊娠患者有以下情况可考虑保守治疗：（1）胚胎着床部位特殊，手术困难，可能损伤重要器官或致大出血。（2）可疑异位妊娠手术后漏诊，且具备保守治疗条件。（3）手术后hCG下降不满意的补充治疗。

　　保守治疗作为早期腹腔妊娠首选治疗方案比较少见，均为个案报道，均符合上述第1种情况。临床工作中保守治疗主要多用于第2、3种情况。术前或术中检测Rp/v-hCG>1.0，而术中没有发现异位孕囊，考虑漏诊者；或已清除了腹腔妊娠的病灶，但术后hCG下降不满意，怀疑残留者，可考虑保守治疗。在保守治疗过程中，应严密监测患者的生命体征，根据hCG下降情况，及时调整治疗方案，做好妊娠破裂、腹腔内大出血急诊手术的预案。随访hCG水平至正常以下。

　　总之，腹腔妊娠临床少见，但死亡率高，早期诊断困难，误诊率高，临床处理复杂。临床医生对异常的停经、腹痛、流血的患者，均应高度异常妊娠可能，及时行hCG和超声检查。如果Rp/v-hCG>1.0，而没有发现普通部位的异位妊娠，要考虑腹腔妊娠。反复超声检查未发现宫内或宫旁妊娠可能者，要考虑腹腔妊娠，扩大检查范围。MRI对胚胎的准确定位、指导制定治疗方案有重要意义。手术治疗为首选，药物保守治疗多用于手术困难的患者或是手术治疗后的补充。

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