[CHRS2017]盛琴慧：技多不压身掌握多种宽QRS波心动过速鉴别方法

　　WCT包括：（1）室上性心动过速（SVT）伴差传或束支传导阻滞，占15%～20%；（2）室性心动过速（VT），占80%；（3）SVT经房室旁道前传，包括各种预激性心动过速、逆向型AVRT、Mahaim纤维参与的心动过速，占1%～5%。SVT包括顺向型房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、窦速、房速、房颤、房扑等。

　　三者引起QRS波增宽的共同机制是：将正常两侧心室同时除极的过程改变为先左心室后右心室（或反之）的先后顺序除极，延长了心室的整个除极时间，引起QRS波群增宽。

　　VT多见于器质性心脏病患者，而SVT多见于无器质性心脏病患者。少部分VT（特发性VT）主要发生于心脏结构正常的病人，而SVT也可见于器质性心脏病患者。心动过速发作的症状与机制有关，病史中有频繁心动过速者SVT可能性大。研究表明，同一形态的WCT，病史超过3年者大多数为SVT合并差传。但特发性VT例外，特发性VT病人往往有较长的病史，可达数十年。

　　房室分离是鉴别VT与SVT的重要心电图特征。20%～50%的VT存在完全性房室分离，其诊断VT的性为100%；15%～20%的VT呈室房文氏传导，30%表现为1：1的室房关系。但由于多种因素影响，从心电图上识别出房室分离的比例却比较低。

　　房室分离容易在心率慢时出现，平均心率为160次/分；V1导联更容易发现，如果V1导联没有发现室房分离，则可能在QRS振幅较低或接近等电位线的导联发现。

　　心室夺获和室性融合波是诊断VT的另一重要指标，发生率约为5%～10%。发生条件为心室律＜180次/分，无室房逆传，房室结下能正常。

　　注意，SVT伴束支阻滞的WCT，如果出现束支传导阻滞一侧的室性期前收缩，可因两侧心室同时除极，QRS波变窄，表现为心室融合波。

　　当出现无人区电轴（-90°～±180°）时，诊断VT的符合率可达100%。国内研究显示，当窦性心律时电轴正常，心动过速时电轴位于无人区时，一定是室性心动过速。无人区电轴的另一种表现形式是I、II、III导联QRS波均为负向波，也称为“肢体导联QRS波同向性”。LBBB型时电轴右偏（+90°～±180°）支持VT；RBBB型时，电轴左偏伴V6导联R/S＜1，几乎均为VT。

　　胸导联QRS波同向性提示VT。胸导联QRS波同向性指V1～V6导联QRS主波均为正向或负向波，诊断VT的性为90%但性较低，在VT中仅占20%，负向同向性和正向同向性约各占一半。

　　第四步，V1、V6导联是否有符合室速的QRS波群图形：是→VT，否→SVT伴差传或束支阻滞

　　V1和V6导联QRS波群形态符合室性心动过速图形者为室性心动过速，即：RBBB型时，V1导联呈R、QR或RS型，V6导联R/S＜1、呈QS或QR型波；呈LBBB型时，V1或V2导联R波＞30ms或RS间期＞60ms，S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR型。

　　aVR导联起始即为正向时，提示VT。Vereckei提出了更加简化的aVR单导联鉴别诊断流程，可满足急诊室的需要。提出这一流程图的理论基础是正常心律时心室激动波传导方向均aVR导联，故产生一QS形波。

　　盛教授介绍，其他鉴别诊断方法包括病史和体征、物理刺激或药物试验、食管心电图和心内电生理检查等。

　　尽管有上述多种不同的方法，但临床上仍有大约10%的WCT不能明确诊断。不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图决定是否行电生理检查。

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