急性右室梗死的争议与思考

　　右室心肌梗死并不是一个新概念，1931年Sanders首次提出了右室心肌梗死概念，1974年Cohn等人报道了经典的临床病例，右室心梗由此开始受到临床重视。近期的一篇文章认为右室心梗其实并不存在，这引发了学界的热议，部分专家也发文对此进行了讨论。2017年7月1号，在第十八届中国心律学大会上，来自大学人民医院的吴寸草医生以“

　　右室血供大部分是由右冠脉来供应的（占85%，为主要“罪犯”血管），少部分由回旋支（占10%，为次要“罪犯”血管）和前降支分出的右室前支（极少成为“罪犯”血管）来供应。圆锥支动脉供应右室流出道，锐缘支动脉供应右室外侧壁，后降支动脉供应右室后壁和室间隔。

　　右室氧耗少而供血多，不易发生缺血坏死；无论是否开通罪犯血管，很多患者的右室功能在3~10天后有自发改善；3~12个月后右室的整体功能可恢复到正常状态。极少见右室梗死导致的慢性右心衰、心脏破裂；部分临床诊断的右室梗死，病理为左室下/后壁、间隔部。

　　非侵入性的研究显示，50%急性下壁心梗及＜10%急性前壁心梗患者合并存在右室缺血；尸检中发现，因急性下壁心梗死亡的病例中有14~60%存在右室心梗；临床中存在孤立的右室心梗，但在所有心梗病例中占比不到3%。1987年发表于《Circulation》的一项研究对27例存在血流动力学的右室梗死患者进行随访，4例在1年内死亡，23例存活；其中3例在72小时内死亡，1例在3个月后死亡；前3例死亡患者尸检提示右室及左室存在广泛坏死。尸检，心源性猝死病因中存在孤立的右室梗死。

　　右室梗死会增加患者死亡率。Meta分析显示，合并右室梗死使死亡率提供2.6倍，同时增加室性心律失常、高度房室传导阻滞和机械并发症的风险；右室心梗具有独特的病理生理改变，因此治疗与左室心梗不尽相同，应该引起临床重视。

　　右室心梗需要早期诊断、早期完善再灌注治疗。与左室心梗不同的是，左室心梗治疗很少需要大量补液，因为左心功能较差者大量补液有可能会引起急性左心衰的加重。患者发生右室心梗时，右室的收缩能力下降，需要压力梯度将右室的血液排入肺部，所以此类患者需要补液及扩容治疗（低右、代血浆、生理盐水等），同时避免应用减少血容量的药物，例如利尿剂和硝酸酯类药物。合并下述情况时，不宜大量补液：

　　同时右室心梗患者可能发生恶性心律失常及缓慢性心律失常，所以维持心律正常也是重要的治疗内容之一。例如右冠状动脉近端闭塞患者避免使用β受体阻滞剂；考虑双腔临时起搏等。

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