[CHRS2017]杨艳敏：掌握十个关键问题用好新型口服抗凝药

　　新型口服抗凝药（NOAC）是房颤抗凝领域的新兴事物，我们除了关注此类药物的相关以外，更应该关注其临床应用。此类药物上市之后，药企的争相使得医生更加。目前仍然没有对NOAC的头对头比较，所以我们不能说哪种药物有绝对的优势或劣势，每种药物都各有所长。为了使大家正确的认识这类药物，欧洲心律学会（EHRA）在2013年和2015年分别颁布了指南并进行了更新，旨在从的角度客观评价现有，给大家以正确的信息，最终指导临床医药。在2017年6月的第十八届中国心律学大会的心房颤动论坛中，来自国家心血管病中心、中国医学科学院、阜外医院的杨艳敏教授以“如何用好新型口服抗凝药”为题做了精彩报告。

　　NOAC的最大优势在于无需定期用药监测，这只是说无需监测常规凝血指标，但是仍需要临床监测及随访。医生需在治疗前评估患者的栓塞及出血风险，并对患者进行教育，因为这类药物的半衰期非常短，一旦漏服就会是患者于栓塞风险之中，所以加强用药依从性常重要的任务。

　　目前没有明确的实验室指标能够用于指导临床剂量调整。NOAC一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。在以下情况中需要凝血指标化验：

　　NOAC的代谢特点与华法林不同，华法林几乎完全通过肝脏代谢，与肾脏无关；NOAC则不同比例的通过肾脏排泄。利伐沙班与食物同服显著地提高其生物利用度。

　　◈ P-gp在NOAC吸收转运过程（除利伐沙班）和肾脏清除过程中参与了作用，因此达比加群不能与决奈达隆联用；

　　◈ CYP3A4可影响利伐沙班和阿哌沙班在肝脏的清除，利福平可降低达比加群、阿哌沙班和利伐沙班的血药浓度，为相对禁忌；

　　药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。从传统抗凝转换为NOAC的过程如下：

　　房颤合并慢性肾病使用NOAC时需要考虑多重因素，比如评估卒中和出血风险、按肾功能确定监测间隔、考虑不同NOAC对肾功能的影响、权衡风险及获益；此外，NOAC不适用于透析治疗的房颤患者。

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