颞下颌关节盘前移位后相关组织的适应性改建与治疗决策

　　，ADD）的治疗，临床上一直比较棘手，学者的意见也不一致。有学者保守治疗，但弹响等症状迟迟不消失，患者自觉疗效不佳。有学者认为，既然是关节盘移位，将移位的关节盘拉回正常才是解决问题的关键，因此主张通过手术等激进的方法复位关节盘，但手术治疗的远期疗效并不理想，有时还带来严重的后遗症。笔者二十几年来一直从事颞下颌关节盘移位后的适应性改建研究，现在这些研究的基础上谈谈对ADD治疗的看法。

　　自限性疾病是指疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈；医师仅需对症处理甚至不治疗，靠患者自身修复能力可以恢复的疾病。学者们早已注意到颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，）的自限性现象。较多经典的著作均提到具有一定的自限性，比如全国高等学校教材《口腔颌面外科学》等，美国口颌面痛协会编著的《美国口颌面痛诊疗指南》也指出具有自限性。据史道报道，在人群中的症状年自愈率为42.9%，体征年自愈率为37.6%。而作为常见类型的ADD，其自限性现象也已经临床研究。Sato等对44例诊断为颞下颌关节不可复性ADD（ADD without reduction，ADDwoR）的初诊患者进行不治疗随访，6个月后患者疼痛明显减轻，12个月后张口度明显改善，18个月后仅2例（9.1%）还存在关节压痛。Kurita等对40例经MRI确诊为ADDwoR的患者进行不治疗随访25年，结果17例（43%）无症状，13例（33%）症状减轻。这些均提示，ADD若无因素或系统性疾病参与，大部分患者仅需对症处理或不治疗，是可以自愈或缓解的，不能缓解或病情加重的患者仅占很小的部分。

　　ADD有自限性，并不意味着移位了的关节盘，尤其是不可复性移位的关节盘均能自行复位。ADD的自限性可能只是关节盘移位后相关组织发生了适应性改建。

　　机体组织随年龄、功能、负荷大小变化而发生形态改变的现象称为改建（remodeling）或适应性改建（adaptive remodeling）。颞下颌关节在发育完成后，也可随关节功能和负荷的变化，发生组织改建，以适应新的变化。

　　笔者自20世纪90年代以来，通过观察ADDwoR兔模型，对ADD后的适应性改建进行了系列研究。总体而言，移位早期关节组织可发生明显的病理学变化，但随着移位时间延长，髁突、关节盘和双板区组织逐渐改建，绝大多数改建后的双板区质地类似关节盘，可发挥关节盘的作用，原来的关节盘纤维化并被压缩，改建后的髁突形态与双板区类关节盘形态相互适应，形成新的关节盘-髁突关系，可在一定程度上恢复颞下颌关节的功能。

　　髁突在关节盘移位后首先发生软骨细胞凋亡，髁突关节软骨增殖层细胞数量减少，蛋白多糖聚合体和Ⅱ型胶原基因水平相继下降；随后软骨细胞增生活跃，肥大层增厚，钙化软骨层细胞体积增大，蛋白多糖聚合体和Ⅱ型胶原基因表达逐渐恢复正常；最后，改建后的髁突在形态和功能上适应新的关节盘-髁突关系。移位后关节盘的变化，除形态学改变外，主要是关节盘内软骨细胞凋亡、数量减少、血供下降、胶原密度增加等，整个关节盘呈纤维化改变。

　　双板区位于关节盘后方，属于疏松结缔组织，正常情况下承受来自髁突等关节结构的负荷较小。关节盘移位后，双板区被前拉至髁突上方，此时受到异常负荷，因此出现以为主的变化，表现为滑膜、弹力纤维和胶原纤维断裂等。但随即双板区内出现软骨细胞、软骨细胞外基质和大量的致密胶原纤维，形成纤维软骨样组织。这种组织结构的生物力学性能可能更有助于双板区承受相应负荷，因而属于功能适应性改建。颞下颌关节盘移位后双板区能否进行有效的适应性改建，成为关节盘样组织，可能是影响关节盘移位后症状能否自然消失的关键。这种改建活动的存在，改变了治疗的目标，即关节盘复位不一定是临床追求的唯一目标，若尽可能去除不利于改建的因素，促使关节组织进行有效的改建，则即使关节盘没有复位也可能取得良好的疗效。

　　ADDwR的特征性临床表现是开闭口弹响，主要原因为双板区回拉关节盘的功能下降或关节盘后附丽撕裂、关节囊松弛。因此，凡能促使受伤附丽修复的治疗方法均可采用，如大张口、避免咬硬物、物理治疗、针灸等方法；降低关节内压力或摩擦力的治疗措施对提高双板区回拉关节盘的能力有好处，相应的治疗方法有调、牙合垫、关节腔透明质酸注射等。所有针对病因的治疗也均有利于康复，比如缺失牙的修复、错和偏侧咀嚼的纠正等。

　　部分ADDwR患者有关节后区轻度疼痛，其实疼痛是肌体对受伤组织的一种反应，可避免大张口等活动带来的损伤，因此疼痛不甚严重时，不必急于止痛。物理治疗可促进损伤组织愈合，也可缓解疼痛。

　　髁突前斜面因为前移位关节盘的，有时可因适应性改建而引起形态学改变，即出现骨质改变。此时，若髁突骨质改变不明显，则无须处理，更不必因骨质改变而作为继发性退行性关节病处理。

　　ADDwoR的移位关节盘不能自行回到正常，此时髁突前斜面受移位关节盘的持续性，关节盘双板区受髁突顶部的持续性。由于髁突活动度下降，ADDwoR患者出现明显的张口受限，开口度一般不足二指，随着关节组织的改建，开口度可逐渐好转，最后接近三指。由于双板区富有神经纤维，患病早期患者可感到明显的疼痛，之后随着适应性改建的成功，疼痛可逐渐减轻。

　　ADDwoR的治疗分急性期与慢性期两种。在ADDwoR发生1~2个月内，应尽量采用手法复位、戴再定位牙合垫、关节腔透明质酸注射等治疗方法，促使关节盘复位，复位后的后续治疗与ADDwR相似。傅开元等报道采用手法复位结合再定位牙合垫治疗ADDwoR，可取得较好的效果。关节上腔透明质酸注射也可取得不错的疗效，尤其值得关注的是，若关节上下腔同时注射透明质酸，则关节盘复位的效果更好。

　　ADDwoR慢性期的治疗应以对症、促进适应性改建为主要目标，比如药物止痛、关节腔透明质酸注射以减少关节内摩擦力、适当的张口训练、口服氨基葡萄糖类药物等。若不可复性移位时间较长，则关节盘复位治疗常无效，因为经过改建，髁突和关节盘均已明显变形，即使复位关节盘，也可因髁突形态已经改建、关节盘-髁突关系不协调而无法达到理想效果。

　　颞下颌关节的继发性退行性关节病，主要指关节盘移位后关节组织改建不完善，出现了关节盘穿孔或髁突骨关节病，一般不包括原发性骨关节病。需要指出的是，发生ADDwR及ADDwoR时，由于髁突受移位关节盘的，影像学上也可出现骨质改变，但髁突的关节软骨是完整，骨质改变也不严重，不应归入继发性退行性关节病。

　　继发性退行性关节病的主要症状是关节杂音和持续性关节疼痛。此时的保守治疗以对症治疗为主。关节腔注射糖皮质激素对消除关节痛较有效，但疗效持续时间一般仅1~2个月。通常采用强的松龙0.25~0.50 ml进行关节腔注射，可隔周重复1次，一般不超过3次。牙合垫和缺牙修复可降低关节腔压力，有助于组织修复。口服氨基葡萄糖类药物也有一定的辅助效果。也有学者称关节腔注射透明质酸可有效缓解继发性退行性关节病的症状。

　　综上所述，ADD的发病机制虽然还不清楚，但关节盘移位后关节相关组织可发生适应性改建，充分了解这种改建，对指导治疗有重要意义。

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