颞下颌关节盘前移位与髁突骨吸收的关系及联合诊疗模式的探索

　　，ADD）是口腔临床常见病，目前临床有多种治疗方案，如牙合垫、关节腔灌洗、物理治疗等，可一定程度缓解临床症状，但多数并非以复位关节盘为目标，使人难免产生疑问：①关节盘解剖结构和生理功能解析时，关节的稳定性和应力分散作用取决于关节盘的双凹形态和正常的关节盘-髁突关系；但ADD及关节盘变形时，多数医师认为缓解ADD的临床症状而非复位关节盘是首要的。②若ADD无需纠正，则确诊ADD的意义以及关节专科医师的作用何在？③目前临床关节专科医师多根据个人或团队专长及偏好进行ADD诊治，有无优化的、具有长期稳定性的治疗方案及技术？

　　现通过回顾文献，并总结笔者研究结果，聚焦ADD与髁突骨吸收的关系、关节盘复位能否髁突进行性骨吸收并促进骨再生，以及合理优化的联合诊疗模式，为优化ADD诊治方案提供参考。

　　1966年Boering就发现ADD、髁突骨吸收与下颌偏斜和后缩密切相关。随后，较多学者从正畸、正颌和关节等角度探讨颌骨畸形及髁突骨吸收与ADD的相关性。Nebbe和Major分析正畸前青少年连续病例MRI后发现，超过50%的男性和超过70%的女性伴不同程度ADD。Schellhas等分析128例小于14岁的正畸患者，发现112例有ADD，而其余16例关节正常者面部骨骼形态接近正常；60例下颌后缩者中56例为双侧ADD。即ADD在青少年及儿童中较常见，且与下颌后缩及偏斜相关。

　　ADD人群中有一类青少年患者有共同的临床表现：下颌平面角呈高角、进行性下颌后缩、前牙开，影像学显示为髁突骨吸收。关于髁突骨吸收的发病机制并无统一说法，较流行的理论认为髁突骨吸收与激素相关。性激素水平紊乱可引起滑膜组织增生，造成髁突骨吸收。然而有学者发现，大多数髁突骨吸收患者伴ADD，提示ADD是髁突骨吸收的一个可能病因。

　　为探讨ADD与髁突骨吸收的关系，笔者课题组以大量ADD患者为基础，借助MRI进行系列纵向临床观察和动物实验。Cai等随访ADD患者10个月后发现，患者关节盘长度变短，盘移位距离变大，髁突高度下降。Xie等随访生长发育期单侧ADD患者12个月后发现，ADD侧髁突高度下降，颏部不同程度偏向患侧；而此现象与年龄相关，年龄越小，进展越快。Zhang等的生长发育期ADD动物模型结果与临床一致，即单侧ADD兔髁突高度降低，颏部偏向患侧；组织学确认髁突软骨退变。Li等分析压力变化对发育期ADD兔髁突及软骨细胞的影响，发现对体外培养的髁突加压后软骨遭到，成骨及成软骨能力下降；髁突软骨细胞在大于200 kPa的气压力下增殖活力下降，坏死和凋亡显著增加。因此，ADD造成的局部压力变化，可影响髁突软骨增殖，降低其成软骨及成骨能力，进而阻碍生长发育，加重髁突骨吸收。

　　因此，对于ADD患者，随着病情进展，关节盘变短、盘移位距离增加、骨吸收加重、髁突高度进一步降低；对于生长发育期患者，病情将进展得更快，单侧ADD患者可发展为下颌偏斜，双侧ADD患者下颌骨可出现向后下方、顺时针的发育趋势，最终呈现下颌后缩的侧貌。

　　ADD可加重髁突骨吸收，并由此继发牙颌面畸形，保守治疗常无法髁突的进行性吸收。关节盘复位能否控制或髁突骨吸收、促进骨再生，并最终获得稳定的关节，成为学者关注的焦点。

　　Yano等发现用牙合垫复位关节盘后，所有患者MRI及CT均显示髁突表面出现双层骨皮质，但未提及两层骨皮质间是否为改建的新骨。笔者的长期临床随访显示，手术或非手术盘复位可髁突骨吸收和退变，部分患者有新骨形成，尤其是年龄较小、治疗前有骨吸收、骨髓尚存的病例几乎均有髁突骨再生。这种改建，对于单侧ADD，随着患侧髁突高度增加，面部及咬合偏斜可得以纠正或改善；对于双侧ADD，下颌后缩可随下颌骨前徙得以纠正或改善。

　　多年来，关节盘复位手术存在以下问题：①大多数手术复位以失败告终；②术后未经MRI关节盘已被成功复位，故结论缺乏力。笔者多年来致力于探索盘复位治疗适应证，对早期可复性ADD（ADD with reduction，ADDwR），尤其是青少年患者，常采用牙合垫或功能矫治器复位关节盘，原理是通过前导下颌骨（髁突）恢复正常的关节盘-髁突关系；对于晚期ADDwR或不可复性ADD（ADD without reduction，ADDwoR），通过手术复位关节盘，包括关节镜下盘复位术或性盘复位锚固术，手术复位关节盘需注意以下问题。

　　对于稳定的和无临床症状的ADD，无需进行关节盘复位手术，但正畸、正颌治疗时应采用不增加关节（髁突）压力（或负荷）的治疗方式，否则可能诱发髁突骨吸收。ADD稳定的基本条件：①患者生长发育已完成；②无临床症状；③髁突骨皮质连续完整；④关节无活动性退变；⑤关节盘后区有类盘样改变；⑥2次间隔6个月以上的临床及影像学随访无关节及牙颌面进行性改变。

　　MRI可显示关节盘与髁突的关系、关节盘条件、髁突骨质改变等情况。因此，笔者认为，盘复位手术前后均需行MRI检查，以评价关节盘及髁突骨质量。关节盘质量指关节盘长度、形态、穿孔等情况；髁突骨质量是指骨吸收、变性、骨皮质完整性、大小和长度变化等情况。此外，还应评价关节腔，如渗出液、粘连和游离体等。需要强调的是，若术前MRI时间超过6个月则需再行MRI检查，因部分患者病情可有进行性变化。术后定期随访或疾病自然转归观察中，MRI亦不可或缺，通过资料的前后对比，为医师设计制定诊治计划提供重要保障。

　　最适合的条件是关节盘和髁突骨质量良好。盘质量良好的指标：关节盘长度及形态接近正常或仅有轻中度变形，盘后区无大穿孔。髁突骨质量良好的指标：骨皮质完整或仅有小部分退变，髁突体积及高度正常，或尽管有髁突骨吸收但存在骨髓。

　　保持盘复位后的稳定性应注意：①避免盘后区被过度牵拉，包括避免过度、过长时间大张口，避免过硬、过韧、体积过大的食物等；②盘复位后关节后上间隙均增加，继而出现下颌骨向前下移动，患侧后牙开及中线偏向对侧，应根据新的关节-下颌骨-咬合关系制作牙合垫或矫治器保持；③适当的盘复位过矫正。

　　人体颞下颌关节、颌骨和咬合关系处于一种平衡状态。关节患病，尤其是髁突骨吸收或退变导致的髁突高度改变，可打破三者原有的平衡，进而继发牙颌面畸形。因此，诊治ADD时应综合考虑关节、咬合及颌骨三方面内容，笔者所在团队进行了以下ADD联合诊疗模式的探索。

　　ADD涉及不同人群和不同学科，因此联合诊疗团队应包涵关节外科、正畸、正颌及修复（含种植）专科医师。关节外科医师负责关节外科手术；正畸医师负责牙合垫和功能矫治器的制作、正畸治疗等；正颌医师主要处理ADD伴中重度牙颌面畸形患者的同期或分期正颌手术；此外，对于成年ADD患者，还需修复及种植专科医师进行修复和咬合增高的设计和治疗等。

　　治疗前后应评价关节（MRI）、颌骨（正位、侧位及曲面体层X线片）、面型（照片）、咬合（模型和咬合记录），若有中重度牙颌面畸形和（或）髁突特发性吸收，还应增加头颅CT检查，部分尚需发射型计算机断层成像（emission CT，ECT）检查。

　　常规流程为手术或非手术方式盘复位；≥6个月的牙合垫或矫治器治疗，MRI确认有新骨形成并充满关节间隙后结束治疗；酌情行正畸或正颌治疗重建咬合关系及纠正颌骨畸形。治疗前还应根据咬合情况，确定是否正畸去除严重阻碍下颌骨前伸的干扰，如前牙内倾性深覆等。

　　对于青少年，可通过正畸治疗重建咬合（即增高咬合），以保持关节、下颌骨和咬合关系的新平衡，理想的新平衡是在获得良好关节盘-髁突关系的同时改善下颌骨及咬合关系。Gonçalves等发现，行盘复位的ADD患者正颌术后可取得长期稳定性，而未处理ADD的单纯正颌治疗由于髁突骨吸收持续，易致术后牙颌面畸形复发。因此，对于已完成发育的中重度牙颌面畸形伴ADD患者（女性>18岁，男性>20岁），可在正颌手术的同时行盘复位。对于中老年人群，可考虑用修复或永久性咬合增高的方法，建立新的适合关节、颌骨和咬合关系三者平衡的咬合。

　　①以获得稳定的无临床症状的关节为中心任务，兼顾改善或纠正因关节所致的牙颌面畸形。②建立新的符合生理功能和外形要求的关节、颌骨和咬合关系平衡，这种平衡应能有效减少关节负荷，关节盘和髁突新生骨的远期稳定性，最大限度降低复发。③通过矫治器或牙合垫控制髁突改建，对治疗前无髁突骨吸收和继发牙颌面畸形的患者，预防髁突骨吸收和退变；对治疗前有髁突骨吸收的患者，其进行性吸收或促进骨再生（尤其是青少年）。④通过定期随访，监测和评价关节及牙颌面变化，判断关节是否处于稳定期，并根据关节状态预测其未来的发展趋势，为日后的正畸、正颌或修复等治疗提供依据。

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