脊柱骨折约占人体所有骨折的6％，其中胸椎和腰椎骨折最常累及，约占脊柱骨折的90％。胸腰段是指T10～L2脊柱区域，由于其处于相对固定的后凸胸椎脊柱与活动的前凸腰椎脊柱的交界区域，因此容易损伤，是脊柱骨折的最常见部位，约占所有胸腰椎骨折的52％，伴发神经损伤约占20％。大多数胸腰段骨折是稳定的，非手术治疗具有良好的效果；而对于不稳定的胸腰段骨折，则需要手术治疗。目前，胸腰段骨折手术治疗的方法很多，争议也很大。笔者根据自身经验，结合文献复习，就胸腰段骨折手术治疗的若干争议问题进行分析。
脊柱损伤分型系统的提出，主要目的在于对临床诊疗、手术适应证、具体的手术策略和预后提供指导。目前，胸腰段损伤的分型系统虽然很多，但是每个分型都存在一定的缺陷，不可能单独应用某个分型指导所有胸腰段骨折的治疗。因此笔者取之所长、弃之所短，综合多个分型，作出较为准确的治疗决策。目前，国际上应用最为广泛、文献报道最多的分型主要有载荷分享评分(LSC)、Denis分型、胸腰椎损伤分类和严重度评分(TLICS)系统、AO分型。由于Denis分型和AO分型对治疗方案缺乏具体明确的指导，目前临床上在判断是否手术、如何手术时还是更多依赖于LSC和TLICS系统。
LSC早在1994年，McCormack等就提出了LSC。该系统以X线与CT表现为基础，对胸腰段骨折从累及范围、移位程度、后凸畸形矫正等三个方面进行评分量化，每项按严重程度不同，分为1～3分。具体评分标准为：(1)CT矢状位重建评估椎体粉碎程度：粉碎程度<30％为1分，30％～60％为2分，>60％为3分。(2)CT横断位上评估骨折块移位程度：0～1 mm移位为1分，≥2 mm移位但累及<50％椎体为2分，I>2 mm移位且累及>50％椎体区域为3分。(3)后凸畸形矫正大小评估：≤3º为1分，4º～9º为2分，≥10º为3分。评分结果可以用来选择是单纯的减压固定还是同时进行前重建，还可以评估LSC与短节段固定失败的相关性。结果显示LSC≥7分的短节段固定失败率较高，LSC≤6分的短节段固定没有失败。该分型系统虽然较为久远，但目前仍在广泛应用，很多学者把LSC作为判定前或治疗的指标：当LSCI>7分时，行前手术治疗；当LSC≤6分时，行短节段内固定治疗。该分型较为简单，没有包括后方韧带复合体(PLC)和神经损伤的评估，因此LSC不能作为手术适应证的依据。
TLICS系统2005年，由Vaccaro领衔的来自世界范围的15个一级创伤中心的40位脊柱外科专家组成的脊柱创伤研究小组，在胸腰椎损伤严重度评分(TLISS)分型的基础上，进行了修正，提出了更为完善的胸腰段损伤TLICS系统。TLICS系统从影像学表现的骨折形态学、PLC结构的完整性和神经功能三个方面进行评估。并根据不同程度予以不同的分值，最后将3部分的分值相加，评分≤3分非手术治疗，4分可非手术或手术治疗，I>5分手术治疗。同时根据神经功能和PLC完整性评估情况指导进一步手术入策略，总的原则有如下三点：(1)对于不完全神经损伤的患者，在体位复位或复位后，如果仍有前方的神经，则还需进行前手术减压。(2)PLC通常进行手术。(3)伴有PLC的不完全神经损伤患者则通常要求前联合手术。但目前国内外在应用过程中，往往多关注TLICS总分评估，而对各分类项评估缺乏重视。这与该分型缺乏综合各分类项评估的细化分类，而只是笼统分值也有较大关系。即使TLICS总分一致，手术治疗方案差异仍较大，因此，一般研究性文献在报道具体手术治疗方案时常使用Denis分型或AO分型。
该系统可靠性较好，是目前国际上较为简单、应用最为广泛的胸腰段骨折分型系统，对手术适应证的指导价值较高。但是在PLC项评估中存在一定的争议：MRI检查PLC区域存在水肿信号，一定提示PLC完整性或“不确定”吗?PLC包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和小关节囊，可通过触诊棘突间隙、X线、CT和MRI检查进行判断。PLC完整性的影像学征象包括棘突间隙或小关节间隙增宽、小关节栖息(即上下关节突关节相互依托，形成顶对顶的状态)或半脱位、椎体平移或旋转，另外，临床体检发现棘突间或台阶感，也可PLC完整性的。根据TLICS系统的原著，PLC评估的是完整性，即连续性中断，并非单纯损伤，而且作者在具体中特别提到，仅有MRI水肿信号，不存在PLC的上述征象时，PLC评分应为0分；因此单纯MRI水肿信号并不一定就能在PLC项目中加分。但是如何评定“不确定”当时并未提及。
随后在2010年有Vaccaro参与的综述，提出在MRI脂肪他像上显示高信号，而无明显PLC征象的，可评估为“不确定”。多项研究同时也表明，MRI显示的PLC高信号与术中明确的PLC并非100％相关，存在一定的假阳性或假阴性；PLC单纯损伤、后方骨性结构损伤后的出血、棘突间脂肪组织，均可能使PLC结构在MRI他像上显示为高信号。根据自身经验，笔者认为：胸腰段损伤应常规加摄矢状位MRI脂肪T2加权像，如存在明确PLC征象，PLC项可评为3分；如无明确PLC征象，而脂肪T2像PLC高信号，可评为2分；而普通MRIT2像PLC高信号参考价值较低。
TLICS系统仍存在一定的不足：(1)对单纯爆裂性骨折缺乏手术指导价值。一是容易遗漏一些需要手术的患者。国外文献报道，对于PLC结构完整、无神经症状的爆裂骨折先按TLICS评分2分进行非手术治疗，但后续发生进行性后凸畸形、背痛，甚至出现神经症状，最终进行了手术治疗。但后续手术往往更大、预后较差。因此，有学者对TLICS<4分的爆裂骨折是否手术进行了修正，TLICS≤3分、LSCI>7分应进行手术治疗。二是对手术入没有相应说明，一些学者结合LSC系统评估进行手术策略制订。(2)对牵张性损伤缺乏明确的手术治疗。如经典的Chance骨折(AOspine分型B1型)、前方张力带和椎间盘损伤(AOspine分型B3型)的患者，若不合并神经症状和PLC损伤，按TLICS评分都是4分，可非手术或手术，但从损伤机制来讲，这两类骨折都属于严重不稳性损伤，需要手术治疗。(3)对老年骨质疏松性骨折、强直性脊柱炎等僵硬性脊柱骨折评估会有偏差，需要按特殊类型的骨折进行评估治疗。
单纯复位内固定术中融合单纯撑开复位椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰段骨折的最常用手术方法，该技术能提供脊柱三柱稳定性，大量临床和影像学研究均其有效性。但是对于是否同时进行后方或后外侧的融合，目前国际上尚存在争议。支持者认为融合可以增加脊柱稳定性，更好维持后凸矫正，以及降低内固定的失败率。反对者认为融合增加了手术时间和手术创伤，了脊柱节段的活动性。Tian等和梅铁牛等的Meta分析指出，胸腰椎骨折行复位内固定手术融合并无必要，两者在影像学、功能疗效、神经恢复和内固定失败率方面差异并无统计学意义，但非融合手术时间明显缩短、出血量明显减少。
Chou等通过随机对照研究，经平均134个月的随访，对短节段固定治疗胸腰椎骨折融合和非融合进行对比研究，发现两者的后凸角度丢失和功能疗效差异无统计学意义，而非融合组往往需要二次手术进行内固定的拆除，但保留了手术节段的活动度。因此，笔者不在内固定治疗胸腰椎骨折中进行椎板间或后外侧融合；如果椎体爆裂明显，LSC>17分，进行前中柱的重建融合，而非后方的融合。事实上随着微创技术在胸腰椎骨折固定中的广泛应用，后方融合的方法也正在逐渐被摒弃。
创伤性椎管狭窄减压创伤性椎管狭窄是引起胸腰段骨折后神经损伤的一个重要原因，为了解除神经、促进神经功能的恢复，往往需要进行椎管减压。但是，在临床上仍常见一些创伤性椎管狭窄患者，并无明显神经症状，或神经症状较为轻微，或通过撑开复位后神经症状已得到基本缓解，这时是否还需进行前方骨块的清除、进行椎管减压，目前尚有争议。
一些学者把椎管占位>50％作为手术指征，主要目的在于骨折复位、前柱重建，并可避免发生迟发性神经损害。但是另有研究表明，椎管内骨折块占位，随着创伤后时间的延长而发生吸收和自发性椎管重塑(SRSC)，椎管狭窄程度得到明显减轻，但SRSC主要发生在损伤后1年内，之后椎管狭窄程度改善则较为轻微。SRSC也已成为反对刻意追求手术彻底减压的理由。
笔者认为，创伤性椎管狭窄与神经损伤和神经功能的恢复具有一定的相关性，因此对于合并明显神经功能障碍的患者，应积极进行椎管减压。而对于不合并神经症状或撑开复位后神经功能基本缓解的患者，不应刻意进行椎管减压手术。当然，对于LSC≥7分的患者，由于需要进行前重建，因此同时进行椎管彻底减压。
椎体后上方骨折块复位或去除胸腰段爆裂骨折中常见椎体后上方骨折块，研究表明有两个原因：一是椎体后方的椎基静脉孔解剖结构是椎体的力学薄弱区；二是相比椎体下终板，椎体上终板更薄，缺乏足够的骨小梁支撑；因此相同应力作用下，椎体后上方更容易损伤。同时椎体后上方骨折块常突入椎管，脊髓或马尾，引起神经症状，因此手术中复位或去除该骨折块常是我们考虑的一个问题。由于椎体后壁是后纵韧带的附着点，因此大部分情况下，通过撑开复位、韧带整复技术，椎体后上方骨折块均能顺利复位。
但是，如果椎体后上方骨折块出现了反转，单纯撑开复位不但可能出现无法复位(后纵韧带完全撕裂，无法起到整复作用)，甚至可能进一步加剧骨折块对脊髓或马尾的，加重神经症状。椎体后上方骨折块反转，即骨折块发生180º翻转，出现骨折块皮质骨面朝向前方椎体，松质骨面朝向椎管，影像学上可见“反皮质征”和“皮质分离征”。但是由于椎体后上方骨折块有两个皮质面(椎体后壁和上终板)，骨折块是否性反转，X线和MRI检查常无法判断；而CT上则可见“假性反皮质征”，因此，笔者术前应常规行CT平扫+矢状位重建进行鉴别。“反皮质征”特点为骨折块与椎体分离，而“假性反皮质征”特点为CT横断位像上可见“双皮质征”，同时骨折块嵌入椎体内。
笔者：对于骨折块假性反转或骨折块不反转情况，可行撑开复位治疗；但对于骨折块反转情况，应行前方骨折块去除减压。
胸腰段骨折分类较多，不同医师间治疗决策差异较大，目前国际上没有一个完美的骨折分型能完全指导具体的治疗和手术策略。因此笔者认为，应结合多种分型进行分析，制订个体化的治疗方案。在手术适应证决策上，目前TLICS系统仍是最为可靠和简单易行的；而在制订具体手术方案时，应结合LSC和TLICS系统进行分析，对于PLC的患者，应进行后方的固定；而对于LSC I>7分的患者则应进行前方的重建支撑。对于手术入，由于医师自身经验的差异，应制订个体化的手术入策略，选择熟悉的入进行手术。另外，对于牵张性损伤、老年骨质疏松性骨折和强直性脊柱炎脊柱骨折等特殊类型损伤，仍需具体问题具体分析，切勿生搬硬套已有的骨折分型。未来，对于胸腰段骨折分型仍有较大的改进空间，需要全世界脊柱外科医师共同努力，不断总结经验，并互相交流分享，结合大数据模型分析，总结出更为合理和全面的分型系统。
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