慢性肾病患者的降压治疗应如何取舍获益与风险？

　　近期公布于《JAMA Internal Medicine》的一项系统性综述及meta分析发现，更积极的降压和非积极降压相比能够降低慢性肾病（CKD）患者的全因死亡率。这一汇总18项研究的分析结果显示，强化降压组与非强化降压组的平均收缩压相差8 mmHg，这使得CKD患者的3.6年（随访中值）死亡率降低了14%。

　　来自加利福尼亚大学的研究者Joachim Ix表示，这些有利于优化未来的公共卫生政策、临床指南更新以及慢性肾病患者的个体化治疗。

　　这项分析共入选了15924例eGFR＜60 mL/min/1.73 m2的高血压患者，患者随机接受强化降压或非强化降压治疗。在随机之前，两组患者的平均基线收缩压均为148 mmHg。研究结束时，强化降压组的平均收缩压降至了132 mmHg，降低了16 mmHg，非强化降压组平均收缩压降低了8 mmHg。

　　研究者还发现，收缩压降幅更大带来了更多的死亡率获益。在入选的18项试验中，强化降压组受试者的全因死亡率为7.8%，非强化降压组为8.4%，全因死亡优势比（OR）为0.86，支持更积极的降压。很多亚组（糖尿病 vs 非糖尿病，严重与非严重慢性肾病、基线收缩压）分析同样发现，强化降压带来了死亡获益。正如研究者所说，KDIGO血压工作组正在计划汇总现有的慢性肾病患者强化降压 vs 非强化降压，这些新可能会改变现行的指南，最终优化慢性肾病患者的预后。

　　来自立大学健康科学中心的Csaba Kovesdy医生在伴随中表示，虽然这些数据有助于各学会更好的理解高血压对慢性肾病患者的影响，但是他仍然呼吁谨慎解读这些结果。首先，这些数据没有回答慢性肾病患者能否从正常血压目标值获益的问题，积极降压组最终血压水平（132 mmHg）依然处于多数指南推荐的目标范围以内，所以这可能不是真正意义上的强化降压，无法作为“强化降压获益更多”的。

　　Kovesdy还表示，很多eGFR＜60 mL/min/1.73 m2的患者被归到了同一研究组中，这会错失很多亚组结果。实际上，对于更严重的慢性肾病患者，强化降压的获益会随着不良事件（例如急性肾损伤）风险的增加而逐渐减少。

　　最后他还提醒读者说道，血压极高者发生高血压相关不良事件的风险是最高的，而血压相对正常的患者的同类不良事件风险则较低。因此，非极高血压人群的实际获益可能会低于预期值。

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