房颤相关卒中患者的治疗早期抗凝策略哪个好？

　　韩国研究人员发现，在治疗伴有轻度急性缺血性卒中的房颤患者方面，早期口服抗凝药物利伐沙班和华法林似乎同样有效。该研究在线发表于JAMA Neurology。

　　来自韩国首尔峨山医学中心的Sun U. Kwon表示，这项II期Triple AXEL试验显示，在MRI所示的新发缺血病灶或新发颅内出血的复合终点方面，轻度缺血性卒中患者5天内接受利伐沙班或华法林治疗4周时的复合终点事件发生率相似，分别为49.5% 和54.5%。在这4周期间，两组的临床缺血性卒中发生率为1.1%。

　　Triple AXEL是首个观察房颤患者发生急性缺血性卒中后早期服用口服抗凝药物疗效的研究，并对利伐沙班（新型口服抗凝药，NOAC）和华法林（维生素K拮抗剂）进行比较。

　　这项试验共纳入183例伴有轻度、房颤相关卒中的患者，来自14个学术医疗中心，这些患者在卒中发生5天内（中位，2天）随机接受利伐沙班治疗或华法林治疗。参与者的平均年龄为70.4岁，42%为女性，58%为男性。

　　利伐沙班组（n=95）在前5天内接受利伐沙班10mg治疗（每天一次），之后肌酐清除率≥50 mL/min的患者接受20mg治疗（每天一次），肌酐清除率在30-49 mL/min的患者接受15mg治疗（每天一次）。研究人员在启动利伐沙班治疗前停用阿司匹林或肝素的使用。

　　4周时，研究人员进行了MRI检查，包括FLAIR、GRE或SWI，以观察新发缺血病灶和新发颅内出血。

　　两组也有类似的临床卒中复发率（每组1例，或1.1%）。然而，与华法林组相比，利伐沙班组患者中位住院时间少2天（4.0天vs 6.0天）。

　　在一篇随刊述评中，来自英国大学的Kelvin Ng和William Whiteley表示，许多卒中医生仍不确定房颤和急性缺血性卒中患者启动抗凝治疗的最佳时机，但如果药物相关出血风险低于肝素，则可能会从早期抗凝中获益。Triple AXEL可能是确定早期抗凝治疗是否优于延迟治疗的第一步。

　　与其他试验，如AVERROES相比，Triple AXEL试验中MRI所示新发出血和缺血病灶的发生率更高。

　　Kwon解释称，这可能是由于Triple AXEL参与者相比其他研究患者有更高的风险。在这项试验中，从卒中发作到入组的中位时间只有2天。纳入标准从卒中发作起不足5天。相反，AVERROES纳入的是卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）发生10天内的患者。

　　作者表示，这项试验的局限性包括华法林抗凝的质量不太理想。虽然华法林组每个时间点的平均INR值在2.0～3.0内，但INR值在2.0～3.0内的比例介入40.9% ～53.4%之间。作者写道，“我们的研究结果可能并不适用于华法林治疗高质量的抗凝人群。”

　　作者补充道，Triple AXEL研究中轻度卒中患者的出血风险较低，因此该研究结果也不适用于中度或重度卒中患者。

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