6月11日，第十三届国际脑血管高峰论坛日程进入第三天，本日专设中国脑血管病防治指南巡讲会场，数位业内专家、指南制定者齐聚一堂，为参会者进行了精彩的指南。这期间，来自四川大学华西医院神经内科、四川大学华西医院脑血管病中心的刘鸣教授对中国急性缺血性脑卒中诊治指南进行解读。《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》发表于《中华神经科》2015年第4期上，由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写。
3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时），症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）；
如果脑CT或MRI有责任梗死病灶时，可以认为是确诊的脑梗死；而脑CT或MRI无责任梗死病灶时，则认为是可能的脑梗死，做临床研究可纳入确诊的（如临床试验）、或可能的患者（流行病学研究）。溶栓应参照适应证、禁忌证选择患者。
第五步：病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）
TOAST病因分型（国际上使用广泛）分为5型，包括大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型和不明原因型。
（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急性下降。
（3）卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
（1）急性缺血性脑卒中发病后3h内（I级推荐，）和3～4.5h(I级推荐，B级）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐，）。
（2）发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法：尿激酶100～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者（II级推荐，B级）。
（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级）。
12.目前正常使用凝血酶剂或Xa因子剂，各种的实验室检查异常（APTT，INR，血小板数，ECT，TT或恰当的Xa活性测定等）
2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 mIn进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30 mIn 1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h。
3．如出现严重头痛、高血压、恶心或，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
4．如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。
（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，）。静脉溶栓或血管内治疗都应该尽可能减少时间延误（I级推荐，B级）。
（2）发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级）。
（3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然目前有在发病24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误（III级推荐，C级）。
▶血管内治疗7条适应证：包括，4.5小时内接受了静脉溶栓，责任近端MCA（M1段）闭塞，能在6小时内进行
▶责任动脉MCA的M2、M3、ACA等前循环，基底动脉、VA，PCA等后循环闭塞的患者6小时内动脉支架取栓可能是合理的（IIb，C）
2.影像检查：多数情况下急诊CT是首选；血管影像检查不应耽误静脉溶栓，溶栓后应尽快做无创性颅内动脉影像检查；灌注等技术是否有利于筛选介入病人待研究
（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性卒中患者应在发病后尽快给予口服阿司匹林150-300mg/d（I级推荐，）。急性期可改为预防剂量（50-325mg/d）。
其他改善血循环药物丁基苯肽是国产药物中随机试验最多的药物，多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能；另外一种药物是人尿激肽原酶，一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示其改善功能结局。推荐意见：根据随机对照试验个体化使用（Ⅱ级推荐，B级）。
神经依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysIn等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。对于他汀，一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关。推荐意见：神经剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步（I级推荐，B级）；缺血性卒中前已经服用他汀者可继续使用（Ⅱ级推荐，B级）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级）。
中医中药有关中成药的研究很多，但多数质量不高，有研究表明其能改善神经功能缺损，值得进一步高质量研究。国内外关于针刺的研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，与国外研究结果不一致。推荐意见：中成药及针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的试验进一步。根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级）或中成药治疗（III级推荐，C级）。
（1）卧床，床头抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐、D级）。
（2）可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（Ⅱ级推荐，B级）。
（3）对于发热48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，请脑外科会诊考虑减压手术（I级推荐，B级）；60岁以上（III级推荐，C级）；脑干的大面积小脑梗死请脑外科会诊协助处理（I级推荐，B级）。
（1）症状性出血：停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，C级）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。
（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
（2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级）。
（3）卒中后2-3个月再发的癫痫，按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级）。
（2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，给予低肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌症者给予阿司匹林治疗（I级推荐，）。
（3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT；对对于有抗血栓禁忌的缺血卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE（I级推荐，）。
（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先肝素抗凝治疗，对于症状无缓解的近端DVT或PE患者可给与溶栓治疗（IV级推荐，D级）。
当有潜在疗效、尚无可靠时，决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易使用性和患者的意愿等问题。个人认为，在当不充分时，要考虑安全、无创、便宜、使用方便及患者意愿认可的方法，但是对于高风险、有创性、高费用、使用不方便、患者不情愿的情况下要谨慎选择。
Copyright © 2007-至今 yijy.com,All Rights Reserved 医家园
