一文搞定超急性T波的心电图特征和鉴别诊断

　　超急性期T波（hyperacute T waves，HATW）是急性心肌梗死和透壁性心肌缺血时最早出现的心电图改变之一。快速识别和鉴别对患者的临床治疗和预后判断有重大意义。超急性T波的心电图特征有哪些？需要与那些疾病的心电图进行鉴别呢？

　　先来看一个病例。患者男性，47岁，因左侧不适来诊。舌下含服后现症状已缓解，就诊时的12导联心电图如图1。90分钟后，患者又感到左侧不适，心电图如图2，10分钟后心电图如图3。

　　1975年，Schamroth首次提出“超急性T期波”一词，随后不断有学者对HATW的诊断、鉴别诊断以及临床意义进行探讨和补充。超急性期T波是急性心肌梗死超早期的心电图表现，通常出现在ST段抬高之前。HATW表现为基底部增宽、不对称（也有对称者）、振幅高。在冠状动脉闭塞发生后数分钟，首先出现QT间期延长，10分钟左右开始出现T波振幅增高，30分钟左右即可出现超急性期T波，一般持续0.5～3小时，随后迅速演变为ST段抬高或与ST段抬高同时存在一段时间。超急性期T波在胸前导联最为明显，出现的导联反应相应部位的心肌缺血。

　　由于正常T波振幅的变化范围很大，且与异常T波增高有较大重叠，因此临床上很难仅凭T波振幅作为HATW的判断标准，临床上判断HATW更多的是依靠其形态改变结合振幅增高、动态演变以及临床资料加以综合判断。

　　Goldberger将根据HATW的形态特点将其分为5型（图4）。除D型外均常见于临床。不同类型的HATW可以出现在同一份心电图的不同导联上，而随着时间的推移原有类型的HATW可能会转变成其他类型。目前，不同分型HATW的发生机制和临床意义尚不明确，有待进一步研究。

　　Collins等提出了HATW的心电图诊断标准：（1）J点抬高/T波振幅＞25％；（2）T波振幅/QRS振幅＞75％；（3）J点抬高＞0.30mV；（4）年龄＞45岁为HATW。该诊断标准的性98％，性61.9％

　　超急性期T波的心电图鉴别诊断（表1）主要包括高钾血症（图5、早期复极、左室肥厚、左束支阻滞和急性心包炎等。高钾血症心电图T波窄而尖，呈对称性，这与心肌缺血或梗死相关的超急性期T波不同。早期复极的T波增高多为对称性，ST段广泛抬高；ST段在J点后开始从等电位线上抬高，这种抬高使得ST段起始部分出现一个小凹陷，而ST段上斜部分以及T波依然清晰可辨，这是与HATW鉴别的重要心电图特征。左室肥厚的ST段抬高在起始部分呈凹面向上型，而心梗时的ST段抬高为上斜型或凸面向上型，但心梗也可能呈凹面型。

　　此外，有文献总结了20余种高大T波的鉴别诊断，除了提到的几种外，还包括瓣膜病变（二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄）、心包积血、室性心律、起搏心律、阿斯综合征后、肺心病、中枢神经系统疾病、甲亢、运动、贫血、酸中毒、抗抑郁药过量等。

　　超急性期T波有助于急性心肌梗死的早期诊断。目前认为，出现超急性期T波时，心肌尚未发生坏死，此时若能及时开通闭塞血管，尚可濒肌，对患者预后有重要意义。

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