遇到产后大出血如何预防与处理？

　　今年前半年，妇产科一度成为了新闻中的焦点。从“纱布门事件”到“产妇跳楼事件”，这些事件一次次把产科推到风口浪尖。我们暂且不去评论事件的谁是谁非，其实“生孩子”本来就是一个“高危事件”。老话说，“生孩子犹如在鬼门关前走一遭”，占孕产妇死亡第一位的就是产后大出血，严重产后出血是产科的危重病之一。

　　➤值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，及时未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。

　　产后出血的定义是指在胎儿娩出后24小时内：分娩者出血量≥500ml；剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、接入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

　　4. 血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反应实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反应病情轻重的重要指标。

　　重症产后出血的情况包括：出血速度>150ml/min；3h内出血量超过总血容量的50%；24h内出血量超过总血容量。妊娠末期总血容量的简易计算方法：非孕期体质量（kg）×7%×（1+40%）或非孕期体质量（kg）×10%。

　　1. 加强产前保健：积极治疗基础疾病如贫血，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。

　　2. 积极处理第三产程：经过6000例大样本的研究显示，积极处理第三产程是预防产后出血的关键，能够有效降低产后出血量和产后出血的度。

　　1）预防使用宫缩剂：循证医学表明，只有预防性使用宫缩剂是预防产后出血最为核心且必不可少的一项措施。

　　➤首选缩宫素，具体方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10U加入500ml液体中以100~150ml/h静脉滴注或缩宫素10U肌肉注射。

　　➤预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（40~50min），起效快（2min），给药方便，100μg单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似。

　　2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究表明，胎儿娩出后1~3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（Ⅰ级）。

　　控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在节省着熟练牵拉方法且认为却又必要是选择性使用（Ⅰ级）。

　　3）预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（Ⅰ级）。接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。

　　抢救方案：预警期→一级抢救方案；处理期→二级抢救方案；危重期→抢救方案。

　　➤预警线：产后2h内出血量>400ml，进行一级急救处理：迅速建立两条畅通的静脉通道；吸氧；监测生命体征和尿量；向上级医护人员呼救；交叉配血；积极寻求出血原因并进行处理。

　　➤处理线：产后2h内出血量达500~1500ml，进行二级急救处理：紧急手术（DCS），控制出血，就地抢救。

　　并不是每个产后出血病例一定有因素存在，也不是所有已知高危因素都能防止产后出血的发生。因此，每例分娩均要做好产后储蓄额的处理及抢救准备，包括人员、设备、药品的准备。

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