2017慢性胰腺炎疼痛认识及管理指南

　　腹痛是慢性胰腺炎（CP）的首要并发症。疼痛可能与反复或慢性炎症、局部并发症或神经系统相应变化有关。疼痛强度和疼痛发作的频率均使患者生活质量降低。2017年7月，慢性胰腺炎国际共识指南小组（IAP-APA-JPS-EPC）发布了慢性胰腺炎疼痛的理解和管理指南。本文主要针对慢性胰腺炎疼痛的相关的13个临床问题提出了指导。

　　腹痛是慢性胰腺炎最常见的症状，然而，腹痛的严重程度、持续时间、性质及发展具有显著差异性。（质量：中等；推荐等级：强）

　　目前，对CP相关疼痛机制仍知之甚微，可能与神经生物学机制相关。根据定义，CP以炎症反应为特征但与其他炎性紊乱疾病不同，CP缺乏性治疗措施尤其是病理生理方面。另一方面，在慢性炎症时，外周和中枢神经系统的结构和功能发生显著的变化，这似乎合理的解释了神经性功能障碍和功能不全性疼痛的病理状态。在无有效抗炎措施的情况下，将疼痛系统及伴随疼痛的功能改变作为潜在的治疗靶点显得尤为重要（质量：低；推荐等级：强）

　　CP患者的疼痛评估遵循其他慢性疼痛的指南推荐，此外，应考虑到CP腹痛症状表现的多样性。尽管少数工具被验证用于CP疼痛的客观评估，但还是存在一些适当措施，虽然并未在人群中得到严格验证。（质量：中等，推荐等级：强）

　　CP患者中，可以尝试具有高蛋白酶含量的胰酶制剂作为CP患者缓解疼痛的初步治疗方法。此外，还包括足量的抗氧化剂组合。（质量：中等；推荐等级：强）

　　目前，慢性胰腺炎的疼痛的治疗原则遵循世界卫生组织（WHO）提出的“疼痛降阶梯治疗”。（质量：中等；推荐等级：强）

　　主胰管远端阻塞（胰头单发结石或单发狭窄）的早期CP患者是内镜下治疗的最佳候选者。胰头部出现＞4 mm阻塞性结石的情况下可采用内镜联合体外冲击碎石术（ESWL），主胰管狭窄的情况下可采用内镜联合导管支架，均可显著扩张胰管。（质量：中等；推荐等级：强）

　　关于内镜治疗的流程（图1），第一步对疼痛管理的慢性胰腺炎患者应做一个基于临床病史和影像学程序的正确诊断，并排除其他疾病或并发症。第二步应选择内镜检查的合适的患者并在疾病早期进行治疗。如果内镜＋ESWL治疗后不能获得持续的疼痛缓解，那就意味着可能有胰腺导管压力增加以外的因素，对于这些患者，无需进一步尝试引流。如果患者不适合做内镜治疗，或者在内镜技术失败的情况下，可以尝试内科治疗。如果内镜治疗后无持续性疼痛缓解，也可以提出手术和其他选择。

　　对单纯性疼痛并钙化的CP患者，单独使用ESWL是一种安全有效的治疗方法。胰腺头部有>4 mm阻塞性结石的患者是ESWL的最佳候选者。内镜联合ESWL会增加患者花费，且未能改善CP患者的预后。（质量：中等；推荐等级：强）

　　神干预可用于内镜和手术治疗失败的CP患者。对于不服用慢性阿片类药物治疗的CP患者，胸腔镜内脏去神经对长期缓解疼痛更有效。行为干预措施应该作为CP疼痛多学科治疗的一部分，尤其适用于慢性疼痛影响心理健康、导致生活质量下降的患者。早期干预在儿童患者中尤为重要。（质量：低；推荐等级：强）

　　根据胰腺的形态学变化和疼痛的程度作胰腺（部分）切除、胰管减压或联合介入治疗可以减轻疼痛。对长期疗效的说法不一，目前报道的成功率高达80％。胰腺全切治疗CP疼痛似乎是可行的外科治疗手段，但目前仍需要进一步研究。（质量：中等；推荐等级：强）

　　最新表明以下3种情况，早期行手术干预是有益的。包括：（1）诊断或症状出现的2-3年内；（2）内窥镜手术检查次数≤5次的患者；（3）尚未使用阿片镇痛药治疗疼痛的CP患者。（质量：低；推荐等级：弱）

　　目前的表明，对于疼痛复发，治疗的第一步应该是通过影像学检查排除阻塞性结石或吻合口狭窄，然后性进行内窥镜干预治疗，并尽早考虑再手术控制疼痛。（质量：低；推荐等级：强）

　　所有拟诊或确诊CP的患者应定期到胰腺专科诊疗中心进行治疗和复查。（质量：中等；推荐等级：强）

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