5-羟色胺综合征诊治实例：神经科用药务必留心

　　5-羟色胺综合征（SS）是由血清素能药引起的一种药物的医源性综合征。一些5-羟色胺能药物可用于治疗头痛，因此，头痛患者存在发生SS的可能性。本文报道了两名头痛的SS患者，在此与大家分享，以提高医生对SS的认识。

　　49岁男性，有6年的丛集性头痛病史，发作期为4～5个月不等，缓解期约为7～8个月，头痛发作期间的频率为一天2～4次，一周2～4天，持续时间从30分钟到120分钟不等，存在夜间发作的情况。头痛发作时，绝大多数伴有同侧流泪、结膜充血、眼睑下垂、眼睑水肿和流涕，有时有躁动，偶有恶心，发作间期无不适。患者平时吸烟，未发现任何可能引发头痛的事件。

　　虽然患者符合ICHD-3β中丛集性头痛的诊断标准，但此前患者并未得到过正式诊断，最常见的误诊疾病是偏头痛。多年来，患者接受了多种药物治疗，但并未得到很好的疗效，此前曾接受过的药物包括：阿米替林（75 mg/d），复方曲马多/对乙酰氨基酚（37.5 / 325mg bid）和氟桂利嗪（10 mg/d）。

　　本次就诊时，经治医生嘱患者停用所有此前的用药，并开始锂剂治疗。起始剂量为150mg bid，5天后增加到300 mg bid。接下来的4～5天，患者的症状得到了改善，但是同时患者注意到自己双手出现了震颤。治疗第6天，患者在起床时发现自己都出现了震颤，特别是四肢，难以持物，大汗，因而前往急诊就诊。

　　急诊体格检查发现，患者无法自主站立，并有心动过速、血压升高和广泛性出汗，特别是前额和躯干。患者双手出现粗震颤，下肢也有震颤，四肢均存在动作不协调，有显著的反射亢进和膝盖及踝阵挛。

　　患者符合SS的诊断标准，给予其赛庚啶12mg，接着每2小时2mg。患者的生化指标均正常，8小时内症状得到了显著改善，震颤、动作不协调、出汗和阵挛完全消失，脉搏和血压也恢复正常，仅遗留有反射亢进的症状。24小时后评估，患者无显著异常。

　　37岁男性，慢性偏头痛超过7个月。患者此前6周使用的是阿米替林25 mg/d。由于头痛发作的频率没有太大改善，几天前加入了丙戊酸钠200mg bid，然而患者出现了烦躁、睡眠不佳和双手震颤。患者因此被转诊至神经科门诊，体格检查显示心动过速，双手震颤，四肢肌张力增高和踝阵挛。

　　本例患者同样满足SS的诊断标准。给予患者赛庚啶治疗，同时进行各类实验室检查，结果显示血液和生化学指标均正常。患者停用了阿米替林和丙戊酸钠，赛庚啶起始剂量为8mg，每日3次。患者的震颤症状在48小时内完全消失，肌张力增高持续了大约7天。

　　出人意料的是，赛庚啶使得患者的头痛同样得到了改善。7天后，患者的赛庚啶剂量降至4mg bid，持续3个月，作为偏头痛治疗，没有相关的副作用报道。

　　本文中两个病例的患者都使用了阿米替林。第1例中，患者使用锂剂来代替其他药物，而第2例患者则是在阿米替林的基础上加用丙戊酸钠。目前已知的是，阿米替林、丙戊酸钠、锂剂和曲马多都会SS的发生，其中锂剂在丛集性头痛患者中经常使用，不过锂剂引发的SS此前尚无报道。

　　第1例患者因为头痛而服用两种5-羟色胺能药物（阿米替林和曲马多），停用这两种药物当天便开始了锂剂治疗，此时出现的SS症状较轻。当锂剂的剂量增加时，症状也变得更为明显，因此，SS的发展与药物的启动和增量之间存在时间关系。第2例患者则是在加用丙戊酸钠时出现SS的症状。

　　在第1例患者中，锂剂可能是引发SS的关键因素，随着剂量的增加，症状也加重。然而，由于阿米替林的消除半衰期长达36小时，并且在体内保留时间可长达2周，因此对SS的发生也起到了协同作用；阿米替林通过细胞色素P450酶来曲马多降解，也可能会增加曲马多的5-羟色胺效应。

　　对于第2例患者，大量研究表明，摄入丙戊酸钠后，脑中5-羟色胺水平可增加，也有一些关于联合使用丙戊酸钠和其他5-羟色胺能药物导致SS的报道。因此推测在第2例患者中，阿米替林和丙戊酸钠产生了协同作用。

　　SS主要是由于突触内的5-羟色胺浓度增加，特别是在脑干和脊髓中。药物可以通过增加5-羟色胺产生、增加和减少分解，来增加突触内5-羟色胺的水平。某些药物（包括选择性5-羟色胺再摄取剂和三环类抗抑郁药）对一些细胞色素P450酶的作用，也会降低某些5-羟色胺能药物（包括曲马多）的代谢。

　　由于5-羟色胺升高的天花板效应，单一5-羟色胺能药物通常只会导致轻度或中度SS，而严重的SS则常发生在不同的5-羟色胺激动剂组合用药中。作用于5-羟色胺系统不同方面的药物可导致5-羟色胺升高，引起更为严重的SS。因此，两种或两种以上5-羟色胺能药物的联合应用更有可能导致危及生命的SS。

　　上述病例强调了医生在增加5-羟色胺能药物剂量或加用新的5-羟色胺能药物之前，应当小心SS的发展。SS的诊断通过良好的体格检查可以很容易地得出，虽然临床表现多样，但诊断依据主要是少数特定体征的识别，包括阵挛、反射亢进、震颤、眼阵挛、肌张力升高。因此在调整用药时，应当仔细检查患者是否存在这些异常。

　　除了阿米替林和锂剂之外，头痛患者还可能使用其他各种5-羟色胺能药物，在接诊头痛患者时，医生应该意识到与SS发展相关的临床特征。

　　➤ SS的临床表现多样，但诊断仅依赖少数特定体征，包括阵挛、反射亢进、震颤、眼阵挛、肌张力升高，应注意识别。

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