Stroke：国人提出的新征象脑血肿扩大预测看「岛征」

　　针对脑出血患者的血肿扩大预测问题，既往有多项研究针对影像学征象进行了探讨，例如研究认为点状征阳性提示血肿扩大的可能。近日，重庆医科大学附属第一医院的研究团队在Stroke上发文，提出了一种全新的预测征象——岛征，为临床医生判断脑出血患者的病情及指导治疗提供了新的信息。

　　脑出血患者比例占所有卒中类型的10%～30%，死亡率高，1个月的死亡率在30%～50%之间，半数的死亡发生在症状出现后的48小时内。大约有1/3的患者会出现早期血肿扩大，这是脑出血患者功能下降和死亡率增加的预测因子。

　　近期的研究显示，脑出血是一种动态事件，对存在血肿扩大风险的患者进行早期识别是十分重要的。近日，重庆医科大学附属第一医院的研究团队等人提出了“岛征”，并冠以第一作者李琦的名字（Li Qi island sign），以描述血肿边缘极度不规则的形态，并对这种征象的预测价值进行了研究。

　　图1 研究第一作者，重庆医科大学附属第一医院神经内科李琦副教授（图片来源：重庆医科大学附属第一医院微信号）

　　散在的小血肿（分离的“岛”）可以是圆形或椭圆形，与主要血肿分开。与主血肿相连的小血肿（相连的“岛”）应呈泡状或芽状，但不能是分叶状。

　　D：基底节出血并突入脑室的患者，可见4个泡状或芽状的小血肿与主血肿相连，另有1个单独的分散小血肿

　　B：形状不规则的壳核出血，血肿呈分叶状，三角箭头所示不是“岛”，微小的脑内出血点（长尾箭头）也不被视为单独血肿

　　近日，Barras等人的研究发现形态不规则的血肿可能增加血肿扩大的风险，并将血肿形态分为5类，而岛征则是对形态不规则程度标准的细化，代表的是血肿边缘极度不规则的一类。两种标准之间存在一些差异（图4）。

　　研究者共纳入了252例脑出血患者，患者在症状发作后6小时内完成了基线时CT平扫，后续的CT复查在首次CT扫描后30小时完成。研究排除了在CT复查前进行了手术的患者，以及继发于动静脉畸形、头部创伤、脑动脉瘤、脑肿瘤和脑梗死后出血性的患者。

　　研究中的影像学检查结果由2名富有经验的医师在不了解患者病史的情况下盲法阅片，评估患者岛征的存在与否。在90天时，使用改良Rankin量表（mRS）评估功能预后，mRS评分≥3的患者被认为预后不佳。使用多因素Logistic回归用于分析岛征和早期血肿扩大及患者功能预后之间的关系。

　　➤ 岛征预测血肿扩大的性为44.7%，性为98.2%，阳性预测值为92.7%，阴性预测值为77.7%；

　　识别血肿扩大和预后不良的影像学预测因素，对于选择合适患者早期接受积极手段的治疗非常重要。点状征是一种可靠的预测指标，但需要CT血管造影的支持，这种检查在不同的医疗机构的获取难度也有所不同。因此，人们需要一种基于CT平扫的可靠影像学标志物。

　　现有的CT平扫相关影像学标志物主要着眼于血肿本身的不均一性，以往有研究作者将血肿形状分类为圆形和不规则形，然而这种分类比较主观，缺乏严格的形态学标准，本研究提出的“岛征”弥补了这一不足。

　　岛征是一种观察者间一致性很高的影像学标志物，研究结果表明，岛征是血肿扩大的高度性预测因子，有岛征的患者血肿扩大的风险显著高于没有岛征的患者。既往的研究提出，形状不规则的血肿与血肿扩大有关，而岛征是一种主血肿周围伴多发小出血灶的特殊不规则血肿，这与既往的研究是不矛盾的。

　　脑出血患者出现岛征的确切原因尚不清楚。研究者认为，主血肿代表了破裂血管的出血，而随着血肿的扩大，邻近小动脉出现活动性出血，引起主血肿周围的小岛出现。

　　总之，岛征可以作为一种可靠的平扫CT影像学标记，能够预测脑出血患者的血肿扩大和不良预后，或可作为一种治疗干预的潜在标志。

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