谨教授：繁花渐欲迷人眼云帆待挂济沧海——寄语中国多发性骨髓瘤诊治指南第四次修订

　　多发性骨髓瘤（multiple myeloma， MM）在很多国家是第2位常见的血液系统恶性肿瘤，好发于老年人，随着我国老龄化社会的进程，可以预见该病将越来越常见。近年来，MM的治疗取得了明显进展，对于MM的规范化诊治的需求越来越强烈，每两年1次的MM诊治指南的修订部分满足了这一需求。同时，由于国内外的新进展较多，包括疾病的诊断、鉴别诊断不断改变、新的疗效评价标准不断推出、治疗方案推陈出新，也要求我们在MM指南中不断更新该领域的进展，使中国医生可以与世界同行以同一种"语言"进行对话。

　　国际上，新的治疗手段不断涌现。包括新的蛋白酶体剂（卡非佐米和伊沙佐米）、新一代的免疫调节剂（泊马度胺）、抗CD38单克隆抗体（Daraturamab、MOR202）、组蛋白去乙酰化酶剂（帕比司它、伏立诺他）、细胞免疫治疗等，使MM患者的状况有了明显改善。尤其是抗CD38单克隆抗体以及细胞免疫治疗在欧美的获批，使得MM的治疗全面进入了免疫治疗时代，各种各样的组合方案方兴未艾。除此之外，随着新药以及新的组合不断出现，患者的疗效明显提高。为此，国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）对原有的疗效评价标准进行了细化更新，增加新的疗效评价标准——"持续微小残留病（minimal residual disease，MRD）阴性"，联合原有的流式MRD转阴、生物学转阴以及PET转阴，统一归类为MRD转阴。

　　在我国，2017年治疗MM的3个支柱药物——硼替佐米、来那度胺、沙利度胺进入了国家医保目录；来那度胺即将获批用于初治MM患者的治疗；第2代蛋白酶体剂伊沙佐米在中国临床试验的数据使其获批用于复发MM的治疗，预计2018年初将使中国患者获益；同时，国产泊马度胺的临床试验即将结束，有待批准；各中心的基因工程编辑的T细胞治疗也都开始破冰之行；国产仿制硼替佐米2018年将可用于中国MM患者。可以说，我国MM的治疗终于迎来了繁花盛开的春天，治疗手段较以往明显增多。

　　在我国新的MM指南中，诊断标准及疗效评判标准基本与IMWG指南相同，在鉴别诊断环节增加"意义未明单克隆免疫球蛋白增多症伴肾脏损害"并对其进行定义，对冒烟型骨髓瘤进行了标准的界定，并对诊断标准中的一些细节进行了。

　　由于我国患者中IgD型比例高于欧美国家，在诊断所需的基本检查中强调了"在轻链型患者加做IgD"，在可选做的检查中对MRI检查的具体部位进行了推荐。

　　在治疗方案中，去除了M2方案（新碱＋卡莫司汀＋马法兰＋环磷酰胺＋泼尼松），基于循证增加了IRd方案（伊沙佐米＋来那度胺＋地塞米松），对复发的具体情况结合中国国情进行了推荐。针对目前国内MM复发患者治疗现状比较混乱以及疗程不完善的现状，同时，诸多临床试验结果验证了对于"复发的骨髓瘤患者持续治疗直至疾病进展"这一，因此本次修订的指南中提出了"尽量延长复发患者的治疗时间"。

　　尽管MM治疗新药在中国喷薄而出，但实际上由于前期硼替佐米、来那度胺以及沙利度胺均未进入国家医保目录，能够使用新药的患者比例较低，自体移植的比例也明显低于欧美国家。因此VAD（新碱＋阿霉素＋地塞米松）、M2这些在国外已经"死掉"的方案在我国仍在使用，在指南中也仍有保留，甚至很多患者因经济原因放弃治疗（这可能也是中国MM患者年龄低于欧美国家的部分原因），即使使用新药，多数患者也疗程不足（例那度胺不能够使用至"直至疾病进展"），对于高危患者极少数采用硼替佐米进行维持治疗。随着医保目录的更新，应追求在MM患者中真正实现规范化诊治，济中国患者之。如何使用、疗程、剂量等都是未来可以探索的空间。期望中国学者可以在此基础上得出一批中国的循证。

　　随着这些诊治上的变化，对MM预后分层以及疗效评价的需求将会更强烈。进行根据预后分层结合中国国情的治疗将会使中国学者的声音呈现在国际舞台上，如嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（Car－T）的合理使用、异基因造血干细胞移植在高危患者中的治疗时机等。

　　此外，对一些前期已有循证基础且有中国特色的研究值得进一步探讨，例如中国MM患者的流行病学调查、乙型肝炎患者中抗骨髓瘤药物的合理使用、血栓的预防、新的分层体系的提出、IgD型MM患者的发病机制等。中国庞大的患者群可为多中心合作完成较大样本的研究提供可能，使中国医生展现，乃至影响国际标准兼济天下MM患者。

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