非肌层浸润性膀胱癌二次电切中国专家共识

　　目前，经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式。因其创伤小、出血少、术后恢复快的特点，是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方式。然而，TURBT术后存在肿瘤残留率高、复发率高等问题有待进一步改进。

　　近年来，我国部分单位亦逐步开展了二次电切术，取得了较为肯定的效果。但有关二次电切的适应证、手术时机、技术要点等国内尚无统一的规范。为进一步普及二次电切的理论知识、规范临床操作、提高我国非肌层浸润性膀胱癌的整体诊疗水平，中华医学会泌尿外科学分会中国膀胱癌联盟专家组结合指南及相关文献，编写此共识。

　　欧洲泌尿外科协会(EAU)、美国泌尿外科协会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)以及我国2014版泌尿外科指南对二次电切的手术适应证认识较为一致。本共识的二次电切指征与2014版膀胱癌诊治指南相同，包括：①首次TURBT不充分；②首次电切标本中没有肌层组织；③T1期肿瘤；④G3(高级别)肿瘤，单纯原位癌除外。

　　近年来，有学者对二次电切的适应证做了进一步探索，Suer等对有保留膀胱指征的肌层浸润性膀胱癌患者进行了二次电切及术后辅助放、化疗的综合治疗，发现二次电切组患者肿瘤性率显著优于对照组。同时，二次电切手术、淋巴结情况、肾积水情况均是肿瘤性率的预测因素。因此，对于有保留膀胱指征或意愿的肌层浸润性膀胱癌患者，二次电切术可能获得更佳的预后。

　　关于二次电切的手术时机，文献报道最短时间为术后即刻，而最长时间达术后3个月。首次TURBT术后间隔时间过长会影响后期灌注化疗，而间隔时间过短又因膀胱内黏膜炎性水肿等反应易与肿瘤病变混淆而影响术者判断。最新研究结果表明首次TURBT术后42 d内行二次电切，可以显著降低患者的复发率和进展率，并提高3年无复发率。因此，本共识推荐术后2～6周进行二次，与2014版膀胱癌诊治指南一致。

　　二次电切的基本操作流程同首次TURBT。麻醉满意后，取截石位，采用标准电切法，首先全面仔细观察膀胱各壁，一般观察顺序为：膀胱颈、三角区、右侧壁、前壁、左侧壁、后壁及顶壁，术中要特别注意观察原肿瘤区域。依次切除原肿瘤基底部位(包括周围黏膜炎性水肿区域)、其他肿瘤/可疑肿瘤部位，在基底部以活检钳或电切环取活检，必要时还应做随机活检，术中应特别注意切除至膀胱深肌层。若二次电切病理分级升高为肌层浸润性膀胱癌，则行根治性膀胱切除术。

　　推荐在二次电切术后24 h内即刻灌注治疗，但当二次电切术中出现膀胱穿孔或严重的血尿时，不选用。对于高危非肌层浸润性膀胱癌，其首选灌注药物是卡介苗，也可以选择术后维持膀胱灌注化疗。多项研究结果显示二次电切后灌注卡介苗可以显著减少术后肿瘤复发、提高患者的无复发率。灌注：术后2周开始，一般采用6周灌注免疫应答，再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应。维持灌注：维持灌注1年以上以达到临床获益。

　　来源：中华医学会泌尿外科学分会, 中国膀胱癌联盟. 非肌层浸润性膀胱癌二次电切中国专家共识[J]. 中华泌尿外科, 2017, 38(8).

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