三问三答：助你掌握膜增生性肾小球肾炎的诊治

　　膜增生性肾小球肾炎(MPGN)是根据肾活检组织病理学特点定义的一种肾小球损伤病理类型，典型的病理改变为肾小球系膜细胞和基质的增生，毛细血管壁的重构(系膜组织的插入和基底膜"双轨征"形成)，肾小球毛细血管襻成分叶状改变。主要临床表现为肾病综合征，可伴血尿、高血压及肾功能损害。近日，AJKD发表了一则病例，就MPGN的诊疗进行了概述，一起学习一下吧！

　　患者男，61岁，因新发高血压和血肌酐升高（从0.8 mg/dL升至2.9 mg/dL）入院治疗。既往史：憩室病、痛风。8个月前，出现镜下血尿，行泌尿系统检查。1个月前，出现下肢水肿，收缩压200 mmHg。

　　入院检查：患者主诉间歇性头痛，血压160/80 mmHg，双下肢水肿。血肌酐2.9 mg/dL，尿蛋白肌酐比3205 mg/g，尿液分析可见3-10个红细胞/高倍视野。血清抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜（抗GBM）抗体、C3、C4正常。血清和尿免疫固定电泳可见IgG λ单克隆峰。

　　肾活检（图1）：光镜下可见弥漫性、球性系膜和毛细血管内细胞增生。22个肾小球中有一个可见节段性细胞新月体。肾小管萎缩，间质纤维化占20%-25%的皮质区域。

　　图1 肾活检；（A）光镜（HE染色，放大倍数×400）可见弥漫性肾小球细胞增生伴小叶突出，膜增生性病变；（B）光镜（PAS染色，放大倍数×600）可见肾小球基底膜系膜扩张和“双轨征”；（C）免疫荧光（放大倍数×400）显示肾小球系膜和毛细血管壁C3沉积（3+）；（D）电镜（放大倍数×6,000）显示肾小球系膜细胞数量和基质显著增加，系膜区可见环状致密物沉积；肾小球基底膜可见带状电子致密物沉积

　　膜增生性肾小球肾炎（MPGN）具有特定的病理形态，根据免疫荧光（IF）检查的病理特点可分为3种类型：免疫球蛋白介导性MPGN，C3介导性MPGN，无免疫球蛋白或补体沉积。

　　免疫球蛋白介导性MPGN由肾小球免疫球蛋白沉积，经典补体途径激活所致，IF检查可见免疫复合物沉积。IF检查显示的免疫球蛋白和补体沉积类型有助于确定导致MPGN的原因—包括感染、异常蛋白血症和自身免疫性疾病（图2）。

　　图2 MPGN诊断流程图；Ab：抗体；APL：抗磷脂综合征；cryo：冷球蛋白血症；EM：电镜；GN：肾小球肾炎；HUS：溶血性尿毒综合征；IF：免疫荧光；Ig：免疫球蛋白；MCTD：混合性结缔组织病; RA：类风湿关节炎；SLE：系统性红斑狼疮；TMA：血栓性微血管病；TTP：血栓性血小板减少性紫癜

　　C3介导性MPGN由补体旁途径异常活化所致，IF可见C3强染，不伴或伴少量免疫球蛋白沉积。C3介导性MPGN（C3肾小球病），包括致密物沉积病（DDD）和C3肾小球肾炎（C3 GN）两个亚型，通过电镜检查可进行鉴别。DDD病变特点为GBM区电子致密物带状沉积，系膜区环状沉积。

　　还有一种MPGN，光镜下可见MPGN特定性病变，但IF检查却无免疫球蛋白或补体沉积。 这种类型的MPGN通常由亚急性或慢性血栓性微血管病导致，具体原因见图2。

　　本例患者，IF检查可见肾小球系膜和毛细血管壁C3沉积，但无免疫球蛋白沉积。电镜检查可见GBM和系膜区电子致密物带状沉积，符合DDD诊断。

　　已经确认的DDD发病机制有：补体旁途径基因突变、旁途径调节蛋白自身抗体的出现（图3）。此外，部分DDD患者可具有单克隆丙种球蛋白病—单克隆免疫球蛋白作为自身抗体作用于补体途径或替代补体途径的调节。这种情况下，单克隆免疫球蛋白本身并不会在肾小球沉积。可能是本例患者的发病机制。

　　目前，DDD的治疗主要是治疗补体缺陷，如血浆输注、血浆置换、利妥昔单抗、化疗。激素和霉酚酸酯可减少炎症进展，依库珠单抗可减少补体活化。

　　鉴于本例患者肾功能快速恶化，决定给予利妥昔单抗和激素治疗。随访6个月后，血肌酐降至1.8 mg/dL，血尿治愈，尿蛋白肌酐比降至147 mg/g。给予利妥昔单抗维持治疗，18个月后，血肌酐维持在1.9 mg/dL。

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