治疗症不妨从神经生物学中找灵感

　　关障碍（OCRD）的治疗很有难度：无论是药物治疗还是心理治疗，起效往往很慢，且疗效常常难以令人满意。导致这一现象的原因有很多：

　　► 一百多年前人们就已经发现，OCRD往往属于“一辈子的病”。这意味着如果想通过治疗获得康复，第一个问题在于难以下手——这些症状很早之前就有，现在有，将来很可能还会有，发展到什么程度再开始治，还是再观察一下？相比而言，病性障碍及障碍则没那么麻烦。

　　►OCRD症状五花八门，看似很有特点，但其实在一定程度上具有非性，很多时候与正仅仅是微妙的程度差异。Pierre Janet指出，所谓的“受迫下的激越”（forced agitations）是OCD的核心特征：“思维、冲动之类的词汇并不能很好地描述这一状况。”

　　►OCRD患者常共病其他障碍；或者说，如果一个人的临床表现足以使其被诊断为OCRD，综合考虑这些症状的话，这个人离双相障碍、抑郁症、环性、症、冲动控制障碍、焦虑障碍、社交恐怖甚至孤独症谱系障碍（ASD）其实并不遥远。

　　日前，Fineberg等采用了颇有新意和潜力的研究手段：从认知功能及神经回的角度出发，对性的神经活动进行了探讨（PMID 29036632）。他们的研究或许可以为我们提供一些治疗上的：

　　一、目前，调节突触前后的5-HT水平仍是药理学的核心策略之一。选择性5-HT再摄取剂（SSRIs）是抑郁症、焦虑障碍及OCRD的首选治疗手段。基于现有，除了SSRIs之外，NE再摄取剂、5-HT受体拮抗剂等其他药物治疗抑郁同样有效且一致；但对于症而言，目前只有强效提升突触间隙5-HT水平的药物疗效相对可靠，且也有很多患者应答不佳。

　　在这一基础上，以下事实值得思考：基于神经生物学发现，运动损害（impaired motor inhibition）是OCD的核经内表型，提示NE能而非5-HT能的神经调节作用，那么：

　　2. 临床筛查运动损害，是否有助于提前发现那些可能对SSRIs治疗无应答的OCRD患者？

　　3. 这些患者能否从双通道再摄取剂，如SNRIs；或强效但非选择性的5-HT摄取剂，如氯米帕明；甚至其他一些药物，如单胺氧化酶剂（MAOIs）治疗中获益？

　　二、OCRD患者常存在认知功能损害，影响功能转归及生活质量。值得注意的是，执行功能可预测认知行为治疗针对儿童OCD患者的疗效。

　　那么，通过全面绘制OCRD患者认知功能的“图谱”，我们能否制定一套分层的治疗策略？在这一背景下，认知矫正治疗、认知训练及认知增强又将扮演怎样的角色？

　　三、一部分OCRDs患者可能从5-HT再摄取剂与其他药物（如抗病药）的联合治疗中获益，尤其是部分应答及存在科共病者。例如，5-HT能传递实际上与激越及行为显著相关；从这个意义上讲，SSRIs可能不足以治疗OCRD患者“受迫下的激越”症状，而联用抗惊厥剂，如丙戊酸盐、加巴喷丁及普瑞巴林之类可能有效。

　　那么，通过采用神经生物学手段探讨患者的神经回及认知功能，我们能否及早发现哪些患者类似“激越”的特点更为鲜明，进而从联合治疗中获益，而非长时间于单药治疗？

　　四、针对OCRD症状的神经解剖学基础，以及神经心理内表型的了解，有助于我们研发和/或升级非药物治疗手段，尤其是快速经颅磁刺激、经颅直流电刺激及深部脑刺激。

　　总而言之，了解OCRD症状的神经认知功能及神经回有助于改善个体化治疗。此外，这一领域的知识还有助于我们确立DSM-5相关诊断分类的效度，以及更好地理解OCRD与情感障碍之间显著的临床重叠。

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