口服抗凝药物相关性出血应如何管理？

　　12月1日，美国心脏病学会（JACC）上发布了《口服抗凝药患者出血管理的决策径专家共识》，旨在指导使用口服抗凝药物治疗患者的急性出血管理。

　　该共识是对2017年1月ACC发布的《非瓣膜性房颤患者围手术期抗凝治疗决策径专家共识》的补充，重点在于用直接口服抗凝药物（DOAC）和维生素K拮抗剂（VKA）治疗患者的出血管理。

　　1. 一般情况下，伴有房颤和静脉血栓栓塞等疾病的患者要使用DOAC。在未来，DOAC的使用会越来越多。

　　2. 所有口服抗凝药物（包括DOAC）都会出现出血并发症。然而，由于缺乏快速血液监测方法，出血的评估和管理仍是巨大挑战，尤其是对长期服用DOAC的患者。

　　3. 评估出血严重程度的关键第一步是弄清以下几个问题：①关键部位是否有出血？②患者的血流动力学是否稳定？③临床上是否有明显出血，如血红蛋白降低≥2 g/dl或需要输注至少2个单位的红细胞？

　　4. 除非大出血（上述三个问题全部没有），而且出血不需要住院或外科手术干预，否则都应停用DOAC。

　　5. 为了评估血药浓度，服用达比加群的患者应进行稀释凝血活酶试验、ecarin蛇毒凝固时间（ECT）或ecarin蛇毒发色试验（ECA）。如果使用试剂，活化部分凝血活酶时间（aPTT）正常时可基本除外高浓度达比加群。

　　6. 为了评估血药浓度，服用Xa因子剂（例如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班）的患者应进行抗Xa因子活性测定试验。凝血酶原时间（PT）和aPTT正常时，不能除外高浓度Xa因子剂。

　　8. 逆转维生素K拮抗剂（如华法林）相关出血时，静脉注射5~10 mg维生素K适用于大出血事件；口服或静脉内注射2~5 mg维生素K用于需要住院治疗的非大出血事件。

　　9. 将4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）用于使用维生素K拮抗剂或Xa因子剂患者的大出血。对于使用Xa因子剂的患者，用50单位/千克的固定剂量。

　　11. 出血得到控制后，需要共同决策讨论来确定是否以及何时重启DOAC。如果出血发生在关键部位，患者再次出血或再出血死亡风险高，出血原因无法确定，或者有外科手术计划，将重启时间延后。

　　12. 对于消化道出血患者，7天后重启口服抗凝药物结局较好，可以改善率和降低血栓栓塞风险。

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