糖尿病的规范诊疗——从一个不该发生的事件说起

　　流行病学调查显示，2012年中国18岁及以上居民糖尿病患病率为97%，其中城市为12.3%，农村为8.4%，糖尿病患病人数近1亿。糖尿病引发的慢性并发症可导致失明、肾衰竭、卒中、心肌梗死、截肢等严重后果，亦导致医疗费用的迅猛上升，给国家、家庭、个人造成沉重的经济负担。18岁及以上居民糖尿病知晓率为36.1%，治疗率为33.4%，控制率为30.6%。

　　尽管中华医学糖尿病学分会已经发布了数版“中国2型糖尿病防治指南”，也开展了系统的指南推广工作，但收效不尽如人意。在临床诊治中，仍可发现诸多不规范之处，以下从分析临床所见的误诊病例实例入手，重温糖尿病的规范诊疗。

　　患者女，64岁。 因面部水肿2个月伴多食，2008年3月12日至某大城市二级甲等医院内科就诊，体检显示：血压130/84mmHg，血糖7.4mmol/L。医生诊断为2型糖尿病，予口服格列齐特1片（80mg），2次/d、 二甲双胍2片（0.5g），3次/d治疗。3月16日（3d后），患者晚上突发昏迷、抽搐，3h后送至某乙等医院急诊，查血压180/90mmHg，双眼向左凝视，四肢强直，左侧巴氏征（+），头颅CT未见明显异常。 测手指血糖为14mmol/L，给予胰岛素3U静脉滴注，3月17日5：15，血糖为0.6mmol/L，予急查手指血糖为2.3mmol/L，立即予50%葡萄糖氯化钠40ml静脉点滴。监测手指血糖：7:05为2.9mmol/L，7:45为5.8mmol/L.3月17日查X胸片显示，未见明显活动性病变。HbA1c为5.6%。同日，患者死亡。

　　纵观此病例的诊治过程，我们不禁会问：该患者是2型糖尿病吗？给予的降糖方案合理吗？昏迷救治恰当吗？以下逐一解答。

　　首先，让我们了解一下2型糖尿病的定义。2型糖尿病是一组由遗传和因素相互作用引起的临床综合征，以胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷或两者共同引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等代谢紊乱，以高血糖为主要临床特征，急性高血糖易引起酮症酸中毒或高渗性昏迷，长期慢性高血糖可引起多器官损害、功能失调，尤其是眼、肾、神经、心脏和血管。根据世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准：糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）（空腹状态指至少8h没有热量）或口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）（注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断）。

　　该病例病史描述血糖为7.4mmol/L，并未明确这个血糖值是空腹、餐后还是随机血糖，仅以此数值不能做出2型糖尿病的诊断，应该行OGTT， 若糖负荷后2ｈ 血糖≥11.1mmol/L或测定不同日的2次空腹血糖＞7.0mmol/L方可诊断。 随后该患者检测HbA1c值为5.6%（正常值为4.3%~6.5%） ，也不能诊断糖尿病。 因此，无论患者的血糖值还是HbA1c值，都表明该患者不是糖尿病。

　　临床中如果怀疑患者是糖尿病，初诊的简易检查方案是：首先应该仔细询问病史并进行体格检查，包括身高、体重、BMI、腰围、血压和足背动脉搏动，随后进行系列化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、血脂谱（TG、TC、HDL-C、LDL-C）、尿常规、肝功能和肾功能。必要时做OGTT。如确诊糖尿病，还要开展眼底检查、心电图和神经病变相关检查，检测尿微量白蛋白等。

　　根据“中国2型糖尿病防治指南（2013年版）”所述，2型糖尿病是一种与生活方式密切相关的代谢性疾病，因此，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，才应开始药物治疗。 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。 而该病例在病史中并未提及糖尿病最基本的生活方式干预，即饮食调控和适当运动，首选了药物治疗，且是二甲双胍加较大剂量格列齐特。 通常，单独使用二甲双胍不易导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素促泌剂联合使用时会增加低血糖发生的风险，而格列齐特的药品说明书中特别指出，在剂量过大、过少或剧烈运动时，应注意防止低血糖反应，并且必须定期检查患者血糖、尿糖。 而该患者的病史记录中，并未见到提醒在药物治疗过程中应观察低血糖反应及定期检测血糖。 因此该患者的治疗不规范。

　　患者发生昏迷后，送至医院急诊，尽管有高血压及中枢神损的体征，但未能及时发现低血糖，导致最佳救治时机。 低血糖昏迷致使严重脑损伤，是患者死亡的主要原因。 患者曾测定手指血糖是14mmol/L，按照急诊常规，应同时测定静脉血糖并执行危急值制度。经查，该患者曾检测静脉血糖，但医生未追究其结果，检验科也未执行危急值制度，及时通知临床，临床医生仍按照手指血糖测定值制定了应用胰岛素的治疗方案，在治疗期间，又未能及时监测血糖。数小时后，检验科告知血糖为0.6mmol/L，此时的即刻手指血糖为2.3mmol/L，此已延误抢救数小时，导致患者发生了不可逆的脑损害，最终患者死亡。 因此急救时，监测静脉血糖是必不可少的！

　　综上所述，糖尿病规范的诊断治疗应该包括下列几点：首先，糖尿病诊断标准要牢记：症状、检测和试验，空腹、餐后观全面；二是治疗方法要恰当：控食运动为基础，莫忘药量小起始；三是降糖疗效勤观察：增减用药细斟酌、血糖过低必防范 。

　　【附录1】OGTT方法为受试者过夜空腹 （ 禁食8~14ｈ），检测于晨7:00-9:00开始，无水葡萄糖粉75ｇ（儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75ｇ；注意中国的葡萄糖粉大多含有1水，因此要用葡萄糖粉82.5g），溶于300ml水，5min之内服完，服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖。

　　【附录2】低血糖的可能诱因和预防对策：（1）胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量；（2）未按时，或过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备；（3）运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入；（4）酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒；（5）严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标；（6）使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量；（7）糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。

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