肝硬化的并发症——脾动脉瘤你了解多少？

　　脾动脉瘤是最常见的一种内脏动脉瘤类型。动脉瘤累及三层动脉壁，即内膜、中膜和外膜。肝硬化和门脉高压与动脉瘤形成有关。脾动脉瘤形成的机制可能是门静脉淤堵致使脾血流增加，导致的血流动力学压力变化，动脉壁结构，导致动脉瘤膨胀。

　　脾动脉瘤破裂前多无明显症状，偶有左上腹不适感。一旦出现明显左上腹疼痛、恶心、等症状，往往预示动脉瘤先兆破裂。破裂后有上腹部剧痛、低血压、休克等表现。部分脾动脉瘤以破裂出血为首发症状，很快出现休克、甚至死亡。

　　在早期的报道中，门静脉高压患者的脾动脉瘤的发病率为2.9%～50%，后者是在肝硬化患者尸检时脾门处中小动脉瘤的发病率。目前为止肝硬化患者中临床上明显的动脉瘤的发生率尚不清楚，但在影像学筛查研究却越来越多地发现无症状的脾动脉瘤。

　　脾动脉瘤破裂的风险很低，老年患者中只有2%～10%，随着偶然检查发现的无症状的脾动脉瘤患者增加，现在脾动脉瘤破裂的风险甚至可能更低。然而，在医疗机构中紧急治疗脾动脉瘤破裂是最重要的，因为脾动脉瘤破裂的死亡率为29%～36%。

　　脾动脉假性动脉瘤较少见，其病理生理过程与动脉瘤不同。它通常出现于创伤、胰腺炎或术后。由于血管壁的完整性的，假性脾动脉瘤更容易破裂。因此，不管假性动脉瘤的大小如何，都需要治疗。

　　动脉瘤的因素包括高血压、动脉粥样硬化、门静脉高压伴或不伴有肝硬化、肝移植、妊娠晚期和多胎妊娠。脾脏动脉瘤通常在50～60岁确诊。由于激素的影响，女性的发病率可能是男性的4倍。肝硬化也与巨大的脾脏动脉瘤(≥5厘米)相关。尽管非常罕见，但是巨大脾动脉瘤在男性中更为常见(男女比例为1.78:1)，而且其破裂的风险更高。肝移植后脾动脉瘤破裂的发生率增加3%~4%。动脉瘤的罕见原因包括纤维发育异常，胶原血管疾病、血管炎和细菌性动脉瘤。

　　10%～20%的肝硬化和腹水住院患者会发生自发性腹膜炎。患者可能表现为腹水、腹痛、压痛、发热、脑病或肝肾功能恶化。

　　诊断性腹腔穿刺在鉴别腹水原因时比其他检查更有价值。医生应该计算血清-腹水白蛋白梯度，并进行细胞计数检查和腹水培养。如果腹水的中性粒细胞计数≥0.25 ×10^9/L，即使腹水培养结果为阴性，也可以确诊自发性腹膜炎。同时也应该进行血培养检查，因为50%的患者会合并菌血症。

　　一半的肝硬化患者存在食管胃底静脉曲张，静脉曲张的原因主要为门静脉高压。患者需要进行胃镜检查，快速液体复苏、诊断和控制出血是最重要的。

　　食道、胃、十二指肠内镜检测可以用于诊断和治疗。短期预防性使用抗生素可以通过预防出血区的感染来延长期。

　　门静脉血栓形成是肝硬化的常见并发症，发生率为5%～28%。风险随着肝脏疾病的严重程度而增加，并且与肝细胞癌相关。43%的病例是无症状患者在超声检查时偶然发现的，39%的患者表现为上消化道出血，18%的患者表现为腹痛。

　　门静脉血栓形成是由于门静脉管腔内血栓堵塞而造成的门静脉全部或部分的血流阻塞。超声检查和CT检查可以用于明确诊断。

　　保守治疗的晚期死亡率为4.9%。介入性治疗包括经皮动脉瘤栓塞或支架置入，或开腹手术行脾动脉结扎或切除。

　　血管内介入手术和性外科手术修复均已用于脾脏动脉瘤的治疗。使用的方法取决于患者的手术史、动脉瘤解剖如脾动脉迂曲阻碍导管的通过。与介入手术相比，性手术的时间较长、住院时间较长、30天死亡率较高，围手术期并发症发生率较高。经血管内介入修复术后30天内，动脉瘤持续存在或复发的并发症发生率为3%～5%；因此，手术监测。血管内介入修复术有较高的再手术率，但其成本效益仍高于开腹手术。

　　由于肝硬化患者手术并发症的风险较高，选择性血管内介入治疗可能是动脉瘤破裂的高危患者的一种可行性选择。内脏动脉瘤的血管内介入治疗的并发症包括：栓塞后综合征(发热、腹痛、胸腔积液、胰腺炎)、穿刺部位血肿、脾梗死、持续性腹痛等。

　　肝硬化所致脾动脉瘤的患者在血管内介入治疗后往往需要更长时间的住院治疗，但没有足够的表明其存在更高的其他并发症风险。

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