指南解读丨老年人降糖药处方那些事儿

　　不久前，研究人员发布了一份降糖药处方指南《临床指导：老年人降糖药物处方流程》。指南旨在指导医务人员更加正确地为老年人处方降糖药，尤其是衰弱、痴呆或寿命有限老年人。

　　有关老年人血糖控制强度一直存在争议，不同指南给出了不同目标值。大约5年前，指南推荐大部分人HbA1c控制目标＜7%（53 mmol/mol），而老年人（≥65岁）推荐稍宽松的目标。目前一些国际指南推荐健康老年人可将治疗目标控制在＜7.5%（58 mmol/mol），而体弱多病的老年人可将治疗目标控制在＜8.5%（69 mmol/mol）。这一转变的原因是基于临床试验显示与传统血糖控制相比，强化血糖控制并不会显著降低全因或心血管死亡率反而会增加低血糖和严重不良事件风险，尤其是老年人。低血糖与心血管事件，认知障碍，骨折，死亡，生活质量降低相关。低血糖也是美国老年人急诊的的主要原因。住院期间的低血糖与疾病不良预后相关。

　　尽管最新指南对老年人提出较为宽松的控制目标，但最近美国和的研究表明，许多老年糖尿病患者仍在将HbA1c目标控制7%以下。研究人员强调，具体的治疗目标在医务人员和思想中根深蒂固，短期进行改变存在挑战性。许多糖尿病指南都对降糖药的起始及依据年龄和肾功能调整降糖药物剂量进行了说明，但并未具体说明如何调整及调整剂量时如何进行监测。本次的指南更新进行了详细解读。本次指南参照糖尿病协会和其他类似的指南并没有设定具体的血糖指标以强调老年人不严格的控制目标。

　　应特别注意长效磺脲类药物格列本脲引起的低血糖，转换为短效或长效的格列齐特可能可减低但不会完全消除低血糖风险。另一种可能导致低血糖的药物是胰岛素，如果患者血糖较低可减少胰岛素剂量。中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素低血糖风险最高。可考虑将NPH胰岛素或预混胰岛素转换为地特胰岛素或甘精胰岛素以减少夜间低血糖风险。指南列出了无低血糖或低血糖风险较低的降糖药（表1）。

　　最新指南同时提到其他可能引起高血糖或低血糖的情况。如接受胰岛素治疗却不，服用其他可能引起高血糖或低血糖的药物及与降糖药物相互作用的药物等。有时患者停用可引起高血糖的药物但是降糖药物剂量并未减少，如短期接受大剂量泼尼松治疗可能会出现血糖的急剧上升但患者并未增加胰岛素或其他降糖药物剂量。当泼尼松停用时，患者血糖骤降也并未改变降糖药物剂量。

　　降糖药物效果应依据患者血糖水平及降糖药物应用情况个性化监测。血糖的监测不必每日进行，除非患者处方了胰岛素。如果患者停用格列本脲或将格列本脲转换为格列齐特，可每周或几周监测一次血糖。大部分降糖药通常在停药1-2周后监测血糖变化。指南同时强调了老年患者的糖尿病管理离不开患者及家属参与。

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