除了抗抑郁药我们还有“锻炼处方”

　　近20年前，Swinburn及其同事普及了“绿色处方”这一概念，即初级保健医师针对常规身体锻炼的推荐。作为一种普遍有效的预防手段，绿色处方有助于降低糖尿病及心血管疾病的长期风险，进而获得了推动。

　　本期《美国病学》中，Harvey等通过使用来自HUNT研究的人群数据，分析了身体锻炼与抑郁的纵向关系。研究样本共包含34,000名社区居民，基线时均无显著抑郁或慢性疾病；其中，近40%的个体每周运动1小时以上，剩余60%的运动量则低于这一数值。

　　11年后再次评估，后者出现显著抑郁症状的可能性为前者的1.25-1.5倍。若判定上述关系为关系，即锻炼可预防抑郁，而非健康的结果，若社区内的每个人每周（注：英文原文为“每天”，与研究结果不符，可能为笔误）都能运动一小时以上，则可预防12%的新发抑郁病例。

　　▲ 鉴于该研究采用前瞻性设计，我们所观察到的预防效应事实上就是关系：锻炼情况于基线评估，抑郁发病于11年后评估，基线时存在抑郁或有抑郁史的患者被排除在外，进而运动量的变异程度先于抑郁。

　　▲ 研究者针对潜在介导因素进行分析后发现，反向关系（即基线时的亚临床抑郁影响基线运动量）的微弱。

　　▲ 研究所观察到的效应为抑郁所特有，而这一效应未见于焦虑。我们有理由认为，锻炼对抑郁的预防效应不仅仅是锻炼与“痛苦”在广义上的相关性。

　　然而，研究者也承认，某些具有效应的混杂因素可能未充分考虑到。因此，一定运动量所能预防的新发病例比例实际上可能低于12%。作者还指出，尽管他们试图排除那些基线时存在显著抑郁症状或抑郁史的患者，但可能仍会有“漏网之鱼”，日后所谓的“新发”病例可能是复发。然而另一方面，这一方问题可能有助于提高研究的外推性，而非影响其效度，因为这反而更接近于客观情况。

　　事实上，为了在人群层面实现最大程度的获益，针对成年人，我们或许更应该聚焦于复燃或复发的预防，而非竭尽全力地避免每个人新发抑郁。

　　围绕量效关系及潜在机制的分析不仅具有理论价值，也具有实践指导意义。时长方面，每周锻炼1小时对抑郁的效应达到最高，进一步增加运动量并不会进一步带来获益；更高的锻炼强度似乎也不能产生额外的获益。并且，锻炼对抑郁的效应并不能被静息心率的差异所解释，该指标被视为锻炼对自主神经张力或心血管健康程度生理影响的标记物。

　　理论层面上，上述发现提示锻炼处方预防抑郁的机制不同于频率或强度更高的运动；实践层面上，锻炼处方可能是人们相对容易接受的一种预防抑郁的方式——每周只进行一小时足以让你出汗的锻炼就行了。

　　科医生是否应该常规为抑郁症患者开具锻炼处方？我们还需要结合其他综合考虑。Harvey等指出，HUNT研究的数据与抑郁的预防直接相关，而非治疗：一定强度的规律锻炼有助于预防抑郁的发病，也可能包括复发。然而，我们同样能找到较强的证明，对于抑郁患者，锻炼也是一种理想的治疗手段，既可以单独治疗轻中度抑郁，也可以作为增效手段治疗更严重或难治性的抑郁。可以说，锻炼是一种安全且中度有效的广谱抗抑郁处方，对预防及治疗各种严重程度的抑郁均有好处。

　　尽管HUNT研究采用的是前瞻性研究设计，但卫生工作者往往倾向于回顾性地审视锻炼与抑郁的相关性。我们经常会遇到明确存在抑郁且缺乏锻炼的患者，并认为患者缺乏运动是抑郁的症状或结果；用通俗的话讲，是抑郁给“闹”的。然而，Harvey等则指出，缺乏锻炼更可能是抑郁的原因，而且是可以得到纠正的原因。

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