CKD患者治疗严重高钾血症的3大“误区”

　　高钾血症在慢性肾脏病（CKD）患者中的发病率高达10%-32%，可诱发致命性心律失常，与CKD进展和死亡率增加相关。本文就严重高钾血症的治疗方法和误区进行了概述。

　　严重高钾血症指血钾> 6.0 mmol/L或> 5.5 mmol/L伴心律失常/心电图变化。通常由多种因素导致，包括肾功能衰竭，钾补充剂，影响钾排泄药物，高血糖或代谢性酸中毒等。

　　第二步：代谢性酸中毒者，给予胰岛素、沙丁胺醇和/或碳酸氢钠促进细胞外钾向细胞内转移。使用胰岛素后监测血糖水平，若血糖<200 mg/dl，停用胰岛素。

　　第三步：口服（或直肠）聚磺苯乙烯钠促进排钾。不宜使用聚磺苯乙烯钠或给药无效者行血液透析治疗。

　　新型口服钾结合剂patiromer在7小时内使血钾水平降低0.21 mmol/L；因此仅用于慢性高钾血症的治疗。

　　该观点主要是基于有研究报道称，静脉注射碳酸氢钠后血钾水平仅有小幅度下降（<1 mmol/L）或无降低。而事实上，多数病例报道称，碳酸氢钠可有效降低血钾水平（1.5-3.0 mmol/L）。此外，因碳酸氢钠的作用时间为数小时，有人认为严重高钾血症患者使用碳酸氢钠无效。但快速给药即可有效降钾，据病例报道称，患者在135分钟内给予144 mEq碳酸氢钠，可使血钾水平从8.6 mmol/L降至6.5 mmol/L，并可对抗高钾血症导致的心电图改变。而代谢性酸中毒患者使用碳酸氢钠亦可有效降低血钾水平。因此，当严重高钾血症患者伴明显代谢性酸中毒时，应给予碳酸氢钠治疗。与胰岛素或胰岛素+沙丁胺醇联合使用时，可进一步降低血钾水平。但血容量过多或有机酸中毒患者（乳酸或酮症酸中毒）不应给予碳酸氢钠。

　　误区二：聚磺苯乙烯钠的有效性尚不确定，即使有效也是在数小时后有效，因此严重高钾血症患者使用聚磺苯乙烯钠无效。致命性高钾血症患者不推荐使用聚磺苯乙烯钠，部分患者可使用聚磺苯乙烯钠作为最后的治疗方法。

　　该观点主要是基于3项研究结果。其中一项研究结果显示，5名高钾血症患者每天服用聚磺苯乙烯钠60 g+山梨醇，血钾水平在5天内下降1.4 mmol/L，低于对照组（山梨醇单一用药）血钾下降幅度（1.7 mmol/L）。但该研究中的两组患者并无可比性，因单一使用山梨醇可导致大量腹泻，导致钾丢失，且聚磺苯乙烯钠组血钠有升高，可能会增加血钾浓度。另一研究显示，32名高钾血症患者使用聚磺苯乙烯钠治疗后有9例患者血钾水平无下降或下降<0.5 mmol/L；但其他23名患者血钾水平显著降低0.5-2.8 mmol/l。

　　而最新的一项大规模病例系列研究，聚磺苯乙烯钠可有效降低血钾水平，单剂量使用聚磺苯乙烯钠60-80 g可使血钾降低0.9-1.7 mmol/L。

　　误区三：虽然低钾透析液（0 或 1 mmol/L）血液透析可清除大量钾，维持正常的血钾浓度，但低钾透析液可能会增加严重心律失常和猝死风险，不应使用。

　　该观点主要源于两大研究：一是部分患者在血液透析过程中和透析后出现频繁或复杂室性早搏；二是低钾透析液可增加猝死风险。

　　虽然先前有研究显示，低钾透析液与心律失常相关，但后期研究并未该观点。现有的关于低钾透析液的研究不尽相同，有研究显示，相较于标准透析液（2 mmol/l），无钾透析液患者心律失常发生率并无增加；也有研究报道，无钾透析液患者心律失常增加。而有关低钾透析液增加猝死风险的研究具有一定的局限性，如并未校正老年、合并症等。此外，低钾透析液不仅不会增加高钾血症患者风险，还与低猝死风险和死亡率相关。肾内科医生治疗严重高钾血症时，不但不应避免使用低钾透析液还应使用低钾透析液。

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