膈下游离气体与消化道穿孔诊断有啥关系？

　　消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。

　　胃十二指肠溃疡穿孔多有长期溃疡病史和近期加重病史，典型表现为突发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或心窝部，转为全腹，仍以穿孔部位为重，可伴有恶心、、四肢冰凉、脉搏快、呼吸浅及感染性休克症状。体征多有急性痛苦面容，仰卧拒按，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹，肠鸣音性减弱或消失。

　　消化道穿孔的诊断首选为腹部立位平片，见膈下游离气体即可考虑为消化道穿孔。部分患者未见有膈下游离气体，主要因为：①消化道后壁穿孔时气体进入小网膜不易观察。②游离气体量少于10 ml。③部分患者不能配合行腹部平片检查。

　　CT检查对腹腔游离气体的发现率明显提高，还可发现腹腔积液、软组织肿块、脓肿、肠壁增厚等征象，腹部CT的平扫中当脂肪与气体难以区分时，可以通过增加窗宽适当降低窗位的方法进行区别，气腹检出率高达90%，能够发现X线不能发现的组织间游离气体。游离气体在腹腔内可以表现为单个或多个气泡，也可表现为新月型，半弧形或不规则形。

　　游离气体多位于肝周间隙和脏器的破口附近，消化道穿孔的CT表现要点有以下几点：①发生穿孔的部位图像不清晰，周围管壁不规则，周围和临近脂肪层模糊，可见有小气泡影；②腹腔和膈下可见有游离气体；③穿孔部位或周围可见密度不均匀的软组织块阴影，④漏出液对腹膜刺激，产生腹腔积液，使腹膜广泛或局部增厚，形成脓肿。

　　在一侧膈下区，有时可显示长气液平面，误认为腹腔内游离气体。胆膈下脓肿局限于一侧，且患侧膈肌抬高、运动受限，有的伴有胸膜改变或肺底区肺炎、肺不张等病理变化。在变化体位时，该气液平面局限于一包裹的腔内，最主要结合临床症状，鉴别诊断不难。

　　结肠肝曲或脾曲可上移介于肝膈或胃膈之间，也可有部分小肠肠曲上移于这些间隙之中。此系结肠或小肠的异常。结肠或小肠处于肝间位者，甚似气腹征象，造成误诊，在透亮区内可见有结肠袋半月状皱襞或小肠环状皱襞影像，且由于肠管覆盖肝脏的缘故，肝上缘影像不如气腹那样清晰，便可区分气腹。

　　胃肠穿孔后一般立即引起腹膜炎，约10小时后便有细菌繁殖，逐渐变为细菌性腹膜炎，多为弥漫性，24小时后若病人情况好转表示腹膜炎可能限局。一般认为，腹膜炎在临床上有突然剧烈腹痛，腹壁板状强直（尤其是上腹部），如同时膈下有游离气体即可诊断空腔内脏穿孔。

　　但有时膈下发现游离气体而临床上腹膜炎症状不明显，此时有哪些可能呢？可有以下几种可能：①胃肠道穿孔：有时溃疡病穿孔时腹膜炎临床症状可以不明显，也有因胃肠道肿瘤或后腹膜肿瘤引起胃肠道穿孔而无明显腹膜炎症状者。此时应积极检查，密切注视病情发展；②小肠气囊肿：这样的病人有时在门诊透视被发现，多合并幽门梗阻；③气胸：在少数气胸病例，胸腔内气体可经纵隔进入腹腔；④人工气腹、腹部手术后近期或输卵管通气术后：这种情况只要注意询问病史，不难鉴别。

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