肝脏里边有条“蛇”？还有“纱线”？——那曲地区一例罕见病例带来的SCI文章

　　作者：李青栋 那曲地区人民医院重症医学科主任（第三批组团式医疗援藏干部）&大连医科大学附属第一医院重症医学科（副主任医师）

　　2017年11月16日那曲地区人民医院急诊接诊一例年仅7岁的急性腹痛患儿。查体腹胀明显，伴压痛和反跳痛，急诊CT提示肝脾周及肠管间可见大量液性密度影，肝左叶见边缘清晰条索状稍高密度影。由于患者为藏族，那曲为肝包虫病流行区，急诊外科医生高度怀疑可能是肝包囊破裂入腹腔并发腹膜炎。立即行探查，术中确认为肝包囊破裂入腹腔，术中摘除破裂包囊，并冲洗腹腔，留置引流。术后患儿由于合并过敏性休克被转至当地刚刚成立的ICU，积极抗过敏、胃肠减压降低腹内压等综合治疗最终成功脱离康复出院。看似普通的一例急腹症怎么能和SCI扯上关系呢？

　　患儿转至ICU的当天早晨，正好赶上我的（那曲地区人民医院ICU是2017年7月才正式成立的，由大连医科大学附属第一医院重症医学科“以院包科”重点援建，是目前世界海拔最高也是最偏远的ICU），因为多看了一眼患者的CT，这次有了重大的发现。当查看患儿的腹部CT时，我发现有一个层面肝左叶包囊破裂后残留的囊壁其影像学表现极像一条蛇，还有一个CT层面像一团纱线。由于我也是初次接触此类病例，出于对肝包虫病包囊破裂影像学性表现的兴趣，我开始查阅相关文献。

　　原来，肝包虫病包囊破裂破入腹腔是肝包虫病比较少见一类并发症，文献报道其发生率在1％～8％左右。但一旦发生如果诊断处理不及时极有由于并发腹膜炎甚至过敏性休克而危及生命。肝包虫病包囊囊壁分为两层，外层为角质层，内层为生发层，生发层向内长出许多原头节或生发囊，并于囊液一起构成包囊（图1）。如果包囊破裂内层与外层剥离，内层没有囊液支撑发生褶皱，就会在CT影像学上有所表现。

　　由于患儿的CT影像表现极特殊，我通过仔细阅读对比文献，终于在1990和1991年发表于《欧洲放射学（European Journal of Radiology）》的文献中找到了关于该特征性影像的经典描述，即对肝包囊破裂急腹症具有确诊意义“蛇样征”和“纺纱征”（图2）。进一步检索文献发现此次的病例可能是年龄最小的肝包囊破裂病例，之前文献从未报道过如此特殊的病例。这两个典型征象同时出现在年仅7岁患者身上更是极为罕见。很快相关资料就被按照标准临床病例报告的格式要求总结成英文报告，我在2017年12月24日平安夜这天将文章至美国消化道外科协会会刊《胃肠道外科（Journal of Gastrointestinal Surgery）》（2016年SCI影响因子2.963）。由于文章具有极高的临床参考价值，受到了该主编Hodin教授(美国哈佛医学院外科学教授、美国麻省总医院外科主任）的赞扬和评价。得知文章是出自全球最偏远的那曲地区，Hodin教授专门通过邮件表达了。由于文章亮点突出，后半个月左右（2018年1月10日）文章就被社正式接收。经过快速校样等过程，后不到1个月（2018年1月23日）文章就被全球科学出版社Springer Nature正式在线发表于Journal of Gastrointestinal Surgery上。目前文章已经被收录入美国国家医学图书馆Medline数据库，并能在Pubmed官网上检索到该文章（图3）。

　　是我国包虫病患病率最高的地区。2017年国家卫计委完成了最大规模的包虫病流行病学调查。最新数据显示，包虫病平均病患率达到1.66%，患病人数约5万。而那曲又是肝包虫病患病率最高的区域，高达3.37%。那曲还是我国平均海拔最高（平均海拔4500米以上）、辖区面积最大、条件最恶劣的地级行政区。高寒缺氧（氧含量只有海平面的58%左右），更是被称为“生命禁区”、“世界屋脊的屋脊”。由于那曲是肝包虫病流行区，在那曲常见的肝包虫病对其他地区来说可能就是罕见病。因此只要仔细观察，处处留心——那曲世界海拔最高、最偏远的ICU也能出SCI文章。“只是因为在人群中多看了你一眼……”，一篇SCI文章就此诞生（图4）。

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