良性阵发性性眩晕（2）

　　患者常突然发病，眩晕和眼震常在躺下、起床、翻身、弯腰、低头及仰头等头位发生改变时引起，持续时间往往数秒至数分钟不等，严重者可伴有恶心、。患者常意识到特定的头动会引起眩晕的发作，并且经常自己避免头动。当眩晕停止后，患者往往会有持续数小时或数天的平衡障碍或头昏或漂浮不稳感。

　　绝大多数患者会有上述典型的病史，可作为重要的BPPV的诊断依据。除此之外，在BPPV的患者中，70%以上的患者通过体格检查出现了相应的眼震[30]。

　　累及到后半规管的BPPV患者常在躺下，起床，甚至是弯腰，低头位时可诱发出短暂的眩晕，运用Dix–Hallpike试验可以诱发出典型的眼震[31]。具体步骤：患者正坐于检查床上，检查者双手把持患者头部向一侧偏离矢状位45°，保持上述头位不变，同时嘱患者迅速仰卧，头向后悬垂于床平面下30°，此时在此可诱发出扭转上跳性眼震和眩晕的症状，通常眼震发生之前有一小段潜伏期（约2-5s），在1 min之内分解（典型的在30s内消失）并且当患者坐起时眼震方向出现逆转，通过反复的测试，由于眼震易疲劳性，患者的眼震开始减弱。但在少数情况下，在Dix–Hallpike试验中，可观察到患者的眼震持续时间大于1min，在没有其他神经体征存在的情况下，这种眼震往往提示后半规管的嵴顶结石症[32]。针对后半规管的嵴顶结石症，患者往往会在头转向受试侧45°进行仰卧并且少许抬高（大约前倾30度）时（“Half Dix–Hallpike试验”）出现最强强度的眼震。这个使受累嵴帽处于水平位，重力可以最大限度使嵴帽偏斜 [33]。针对Dix–Hallpike法，在正确的操作下能够出现有意义的眼震，这是诊断涉及后半规管BPPV的诊断标准。然而，大约1/4有症状的患者有极微弱的眼震甚至没有。如果他们的症状与常见的临床情况相一致，那么治疗这样的患者仍然是很有意义的[30]。

　　Side-lying试验（也叫Semont诊断试验，侧卧试验）同样适用于后半规管BPPV的诊断。此方法为Dix–Hallpike试验的替代方法，具体步骤：患者端坐于检查床中部，双腿自然垂下，检查者与患者面对面而立，检查者手持患者头部，使患者头位偏向患耳对侧并偏离矢状位45°，然后患者迅速侧卧于患耳侧，检查者双手保持患者颈部尽量处于过伸位，在此头位下观察患者的眼震[34,35]。

　　针对Dix–Hallpike试验和Side-lying试验，国外Helen等[36]学者研究认为Side-lying试验是Dix–Hallpike试验的一种有效的替代方法，而且在活动受限或者Dix–Hallpike试验无法完成的情况下更为适用。而国内区永康等[37]学者研究认为在诊断后半规管BPPV中，两种试验诱发眩晕和（或）眼震具有的潜伏期持续期及性质方向等特征无差异。两种试验具有相同的客观诊断价值。在活动受限的情形下，Side-lying试验更易于操作及更具安全性，可完全取代Dix–Hallpike试验。

　　累及到水平半规管的BPPV的患者往往会在床上左右翻身，或者左右水平转头时出现，通常可以通过Roll试验来进行诊断。具体步骤：患者取平卧位，然后分别向两侧转头90°，再回到平卧位。水平方向眼震在患者头转向左右其中任一侧时均可出现，并且在左右两侧时患者的眼震一般只有向地性眼震或背地性眼震两个选择[38,39]。向地性眼震依据眼震的持续时间可分为：一过性的向地性眼震（transient geotropic positional nystagmus， TGN)眼震持续时间通常＜1min）和持续性向地性眼震（persistent geotropic positional nystagmus，PGN，眼震持续时间通常＞1min）；而背地性眼震（persistentapogeotropic positional nystagmus，PAN）的持续时间则通常＞1min。相对于后半规管BPPV来说，水平半规管BPPV诱发出来的眼震通常潜伏期更短，持续的时间更长，疲劳性更小 [40]。

　　涉及到上半规管BPPV极其罕见，上半规管BPPV常见于患者在躺下，起床时出现眩晕，有时也可在仰头位时出现短暂的眩晕，同样可运用Dix–Hallpike试验可以出典型的眼震。具体步骤：患者正坐于检查床上，检查者位于床旁，双手把持患者头部向一侧转45°，保持上述头位不变，同时嘱患者仰卧，头悬垂于床平面下30°，若患耳处于低位时诱发出垂直成分向眼球下极，扭转成分向地的垂直性扭转眼震；回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为上半规管BPPV。有此类眼震的患者应该进行中枢神经系统损伤的评价，尽管这样的损伤极少能够找到[10]。临床上往往有部分上半规管BPPV，患者在双侧Dix–Hallpike试验的过程中均能诱发出性眼震，对上半规管BPPV的定侧较为困难。此时我们主要依据患者处于激发时的眼震方向来辅助定侧，通常健侧为激发侧，而患侧为眼震的扭转方向侧 [41]。

　　除此之外，上半规管BPPV也可用SHH来诊断，具体步骤：患者正坐于检查床上，迅速躺下，使患者正位垂直悬头于床下至少30°，出现相应的性眩晕及眼震或仅诱发眩晕症状，则可诊断为上半规管 BPPV，不区分左右侧［10］。运用此试验诊断上半规管BPPV，同样需要对患者进行中枢神经系统损伤的评价。

　　绝大多数BPPV患者常常会担心自己可能会出现类似于卒中这样严重的疾病，尽管BPPV是一种良性疾病且可以自行缓解，但很多严重的疾病如后循环卒中，常会有与BPPV类似的症状[42]。因此通过对患者病史的采集，体位诱发试验等检查外，还应注意对患者的一般情况，神经科查体，听力学、姿势图，头部和眼部，姿势和平衡等方面的检查，必要时应行CT／MRI等影像学检查，以便与引起中枢性性眼震的疾病及其他能引起眩晕的周围性疾病相鉴别，如中枢神经系统的肿瘤，炎症或缺血等。中枢性性眼震常常伴有持续的眩晕，严重的不稳感及其他神方面的症状和体征[43]。如性下跳眼震是小脑损伤以及典型的上半规管BPPV的典型表现，在以往的研究中，72%性下跳眼震的患者诊断为中枢受损，而有24%（绝大多数考虑上半规管BPPV）没有中枢受损的患者并没有明确的病因[44]。因此当针对上半规管BPPV的手法复位并没有缓解患者的眩晕及眼震时，需考虑中枢异常的可能。

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