一个医务人员眼中的“临床路径”

　近日各大媒体广泛报道的“明年起112种疾病治疗有了"标准化流程"”的消息，在老百姓中流传的同时，似乎绕开了我所在的医院。若非有个非医务界的朋友提醒我看看新闻，我也不会注意到这件跟我们医务人员直接相关的事。

　　到卫生部网站找出该文件，全名为《临床路径管理试点工作方案》，基本内容是“利用2年左右的时间，在50家医院开展临床路径管理试点工作。病种包括112种常见病”。这就是“112种治疗标准化流程”的来源。

　　跟同事们说起这件事，他们的第一反应就是卫生部又一次搞起了政绩工程，媒体又一次玩起了概念游戏。为什么这么说呢？这要先从什么是“临床路径”说起。“临床路径”是医院为服务对象减少花费和有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法。对于每一位患有特定疾病的病人来说，“临床路径”通常是一套以时间为顺序的、具体的、详细的“医疗服务计划单”或路径图。病人从住院到出院要遵照此计划，逐项接受诊断治疗。其实医院多年以来已经遵循“临床路径”的原则开展诊疗服务。一般外科常见病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆囊结石、甲状腺肿块的治疗费用和住院天数近年来已经明显下降，病人反映也不错。反观卫生部最近发布的几个所谓“临床路径”，不但不能改善“看病难，看病贵”，反而会加重此类现象。

　　以胆总管结石内镜取石治疗为例。我们现在的做法是入院当天做血液基本检查和心电图，明确患者是否适合内镜治疗；第二天做治疗，术后予以正规输液治疗，观察1-2天，患者于第3-4天出院。这既保证了医疗安全，又节约了病人的花费。如果按照卫生部的标准呢？入院第3-4天才能手术，7-10天才能出院。住院费用肯定增加，另外病人周转减慢，客观上造成单位时间治疗数减少，加剧“看病难”。

　　实行临床路径，标准流程图会交到病人手中。如果病情发展无特殊情况，还没什么问题；若有特别情况，诊疗措施可能变化，病人不了解医疗特点，如果拿着流程图来质问医生，若是严格按照卫生部的规定我们很难解释。还是以前面说过的胆总管结石内镜取石治疗为例，将来的病人问我们为什么要入院第2天就手术，我们该怎么说？万一有了并发症，病人以违反临床路径为由索赔，我们如何应对？卫生部的大员们可曾从临床医生的角度考虑过这些问题？

　　疾病的发生发展是一个动态的过程，也许有一定的规律可循。国外实施临床路径的效果尚且过得去，同时也存在很多不能回避的问题。在中国，包括很多医务人员在内的广大人民群众对临床路径还一无所知，没有前期的宣传，贸然推广，结果未必能像想象的那么好。

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