顾昕：药品零差率 医院财务将现大窟窿

 　　延迟了大半年之后，公立医院改革的文件年前终于露出了面纱。众多媒体的报道均把“逐步取消药品加成”当成了重点，而实现这一目标的具体措施就是“药品零差率”政策。

　　然而，在以药养医的大格局不变情况下，公立医院在药品零差率的政策下如何生存？正如学者周其仁曾说过的，现在好歹能靠药养着医；如果其他不改，贸然取消了以药养医，那么医生们靠什么活着？

　　医改政策制订者并非不知道其中的利害。于是，公立医院改革方案最为纠结之处，也是该方案难产的原因，就在于从哪里找钱来补偿公立医院取消药品加成后的损失。因此，积极探索“补偿政策”，成为重要的一环。

　　整个公立医院改革的焦点、难点似乎就在这里。

　　首先，必须说明，哪怕某些地方政府财政有钱，即便实施了药品零差率+财政补偿政策，药品加成制度也没有取消，而且更加固化了。在没有实施药品零差率政策之前，药费（进货价+15%加成）是由患者付账，其中的一部分钱可由医保来报销；在实施这一政策之后，患者与医保机构理论上可以少付15%的药费，但是财政来补偿，药品加成还是没有取消。

　　当然，这么一弄，百姓（加医保机构）好歹少付了一些药费。这是众多媒体以及相当一部分民众对此击节鼓掌的原因。但是，我可以预言，这种短期好处很快就会被侵蚀掉。

　　我们知道，加成的基数自然是进货价，而进货价是由招标机构确定的中标价。除了专利药之外，大多数药都有很多公司可以生产，因此在招标时不可能只有一家公司中标。这样，就同一种药而言，有些公司的产品中标价较高，另外一些中标价较低。无论零差率政策是否实施，医疗机构都会倾向于让高价标上量，低价标不上量。如果一家公司好不容易让其产品中标，但不幸以低价中标，那么其产品销量就很难上去，最后公司无法薄利多销，只好停止生产，让低价标流标。

　　因此，药品零差率政策即便对民众有一些好处，但这些好处可谓微乎其微，而且不可持续，药价还是虚高，真正性价比高的药还是不能脱颖而出。

　　其次，有人或许认为，哪怕是好处再微，时间再短，只要有点好处，也是好政策。这种思路有一定道理，可惜不切实际。众所周知，公立医院大多靠药品利润而生存。一旦药品零差率了，医院的财务就会出现大大小小的窟窿。中国大约有一万家公立医院，这么多窟窿如何补，正是各地政府头痛的大事。

　　于是，公立医院改革方案祭出了政府的老办法：“试点”，即选择10多个城市的近百家医院先试一试。其实，我们都知道，试点成功了，并不一定能推广。弄一些建材把不到一百个窟窿补一补当然是可行的，但是补一万个窟窿完全是另一回事。

　　其实，公立医院改革的关键并不在药上，而是在医院本身。新医改确立了走向全民医保以及医保机构购买医药服务的大方向。沿着这条道路走上若干年，医保就成为医药费用的大买单者。如果医保买单方式巧妙，医疗机构自然就会选择节省药费开支，增加医疗服务开支，问题就解决了。要做到这一点，公立医院须走上法人化的道路，展开竞争，争取从医保机构那里获取更多付账。这种改革思路其实在新医改方案以及公立医院改革方案都有，只不过大家不太重视。大家看重的，还是短平快的思路。（顾昕 北京大学政府管理学院教授）
 

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