心包腔穿刺术知情同意书模板

心包腔穿刺术知情同意书

85ffba06d8a71550fe39cf0d8752ce21.doc (27.00 KB)

科室：              住院号：          门诊号：
患者姓名：        性别：             年龄：            病室：               病床：
临床诊断：心包积液
检查专案：心包腔穿刺术
检查目的：明确心包腔积液性质；进行排放心包腔积液；心包腔内注射药物等治疗。
本次检查/治疗可能出现的并发症：
    本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成；但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1. 麻醉药品过敏反应；
2. 心包填塞；
3. 损伤穿刺部位邻近组织和器官；
4. 诱发哮喘；
5. 低氧血症；
6. 气胸、皮下气肿及纵隔气肿；
7. 血胸与咯血；
8. 心包腔及软组织感染；
9. 结核播散或癌细胞种植；
10. 气体栓塞；
11. 心跳、呼吸骤停；
12. 心律失常；
13. 其他一些不可预料的后果等。
    以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和病人及其家属的共同责任。

患者、家属意见：
    患者或其家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：
家属签字：
家属与患者关系：
家庭地址：
电话：
医师签字：
签字日期：

• 上一篇：返回列表
• 下一篇：病历和处方书写基本要求