病历和处方书写基本要求

一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表诉用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（ICD—10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去处原来的字迹。

三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写，时间均按照“小时————”方式书写，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。

五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。

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