揭开房室结非折返性心动过速的神秘面纱

　　房室结非折返性心动过速(Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia，DAVNNT)的心动过速仍然和房室结相关，房室结存在功能不同的快慢径。但DAVNNT和房室结折返性心动过速(atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT)不同，心动过速的发生机制不是房室结内的折返，而是心房激动分别沿快径和慢径前传，形成两次心室激动，叫做“double fire”，也可以称之为“一石二鸟”。DAVNNT心电图表现易和其他类型的心律失常混淆，如房早、房颤和室速等，影响到进一步的治疗决策，因而近年来逐渐受到重视。

　　听起来有点复杂，下面我们借着最近发表在Circulation上的一个典型病例，来揭开房室结非折返性心动过速(DAVNNT)的神秘面纱。

　　患者为29岁年轻女性，反复无休止性心动过速，多于急诊就诊，曾诊断为交接区早搏、房速、房颤等，应用胺碘酮、普罗帕酮及美托洛尔等多种抗心律失常药物治疗未见明显疗效，超声心动图未提示明显心脏结构及功能异常。患者为进一步诊治来心内科就诊。其心动过速心电图如图1。患者为何种心律失常?如何进一步诊治?

　　图1 患者心动过速发作时心电图，可见为窄QRS波心动过速，有规律的心律不齐，红色箭头所示为P波，在II、III、aVF等下壁导联上直立，在V1导联上双向

　　通过的心电图可见，心动过速为窄QRS波心动过速，心律不齐，但是很有规律，红色箭头标记出了P波，在II、III、aVF等下壁导联上直立，在V1导联上双向。多数P波的后面跟随两个QRS波，少数为一个QRS波伴有长间歇，符合我们所说的“double fire”或者“一石二鸟”现象，自然想到了房室结非折返性心动过速的诊断。

　　通过梯形图更加容易理解(图2)。进一步分析梯形图我们发现，多数的P波可以沿着快慢不同径下传心室，形成1:2房室传导，也就是“double fire”现象。快径传导时间比较固定，为200ms，而慢径则600～680ms不等，并且呈现为逐渐延长(第4～6跳);而后QRS波存在脱漏的现象，也就是慢径传导表现为文氏现象。这也造成了心动过速发作时并不是呈现完全的1:2房室传导，为鉴别诊断带来了一定的困难。

　　图2 患者心动过速发作的梯形图，可见每个P波可沿着快慢不同径下传心室，形成1:2房室传导，也就是“double fire”现象

　　房室结存在快慢不同径比较常见，但不是所有存在快慢径的人都会发生DAVNNT，因为通常情况下，心房激动沿着快径下传心室后，激动会在快径下传后沿着慢径逆传，使得慢径发生隐匿性传导，处于不应期，心房激动就不能沿着慢径下传激动心室，形成1:2房室传导(图3A)，也就是快径在房室传导中处于绝对强势的地位，并且会主动慢径的传导。但是在一些特殊情况下，激动沿快径下传后不能逆传激动慢径，并且慢径的传导很慢，使得心室脱离了前次激动的不应期，也就是慢径脱离了快径的控制，心房激动就可以沿着快慢不同径分别激动心室，形成两个不同的QRS波，导致DAVNNT的发生(图3B)。

　　窦速、房早和AVNNT的区别在于“double fire”的第二个QRS波前有P波，其为窦性P波时为窦速，为提前激动的异位P波时，多为房早二联律，部分P波在体表心电图上难以鉴别，可借助于心内电生理检查。

　　室早二联律时室早的QRS波和窦性激动的QRS差别明显，容易区别。室速时表现的相对均一的宽大畸形的QRS波，可发现房室分离、融合波等特征性现象。

　　心内电生理进一步分析心房信号和心室信号的关系有助于进一步的鉴别。比如本例患者，在行电生理检查时，可见心房激动后面，跟随两个不同的H波(希氏束电位)和V波(心室电位)，了1:2房室传导的现象(图4)。

　　图4 心房激动后面，跟随两个不同的H波(希氏束电位)和V波(心室电位)，了1:2房室传导的现象

　　DAVNNT的治疗与AVNRT类似，因房室结存在多余的径是其发病的关键环节，去除多余的径即是治疗的主要方法。

　　消融慢径进室结改良是当前DAVNNT的治疗方法，有经验的中心成功率在95%以上，并发症和AVNRT的消融类似，完全性房室传导阻滞的发生率不到1%。本例患者进行了慢径消融，在6个月随访时间内，未再发作心动过速。

• 上一篇：如何区分病毒性和细菌冒？耶鲁大学开发新型测试
• 下一篇：SCI论文被拒，你的论文就废了吗？