18F-FDG PETCT在风湿性疾病中的应用

　　风湿性疾病泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、滑膜、肌腱、筋膜、神经等）的一组疾病，其病因和发病机制复杂多样。大多数风湿性疾病是系统性疾病，传统影像学技术只对机体的某一器官或局部组织进行显像，不利于该类疾病的诊断和疗效监测。PET/CT显像可同时获得人体解剖结构和代谢功能信息，18F-FDG可被炎性病灶摄取，因此，18F-FDG PET/CT显像可用于多种炎性疾病的诊断和疗效监测。

　　目前，国内对18F-FDG PET/CT显像在风湿性疾病中的应用主要集中在大动脉炎（Takayasu′s arteritis，TA）诊断及鉴别发热原因等，国外则较多涉及血管炎、复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）等疾病的诊断和疗效监测。笔者就目前PET/CT在上述疾病中的应用研究进展进行综述。

　　系统性血管炎是因血管壁炎性病变和坏死导致的多系统损害的一组自身免疫性疾病。CT可显示血管壁的变化，包括管壁增厚率、管壁是否存在钙化及有无附壁血栓形成；CTA可反映血管腔变化，如血管狭窄、闭塞、扩张及动脉瘤形成；MRI则是评价和反映血管畸形（如动脉瘤、狭窄）的较好手段；血管彩超可对动静脉的血流动力学进行分析。但上述传统影像学技术均不能鉴别结构正常的血管是否存在炎性病变，不利于血管炎性疾病的早期诊断。18F-FDG PET/CT显像能够在疾病早期显示血管的炎性病变，可用于TA、巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）的早期诊断和疗效监测，在抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）相关性血管炎的疗效监测中也有一定应用价值。

　　1．大动脉受累的血管炎。大动脉受累的血管炎主要见于TA及GCA等。对于大动脉受累的血管炎，特别是具有型临床表现及实验室检查结果的患者，诊断及活动性评估有一定困难。目前主要诊断手段有活组织检查、CTA、超声及磁共振血管造影技术（magnetic resonance angiography，MRA）；评估疾病活动性手段主要为实验室指标，如C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及血红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等。然而上述手段大多只能观察到血管的形态学改变（如血管狭窄、闭塞及动脉瘤形成等），CRP与ESR虽可反映疾病活动性，但性较低。18F-FDG PET/CT显像可反映疾病早期的炎性病变情况，有可能成为评估TA及GCA疾病活动性的有力工具。目前一般采用四点量表视觉分级法，评估18F-FDG PET/CT显像上血管炎性病变程度：即由2位有经验的核医学科医师结合患者临床表现及实验室指标分别对PET图像及数据进行分析，1个月后再次由这2位医师盲法评估同一PET图像。大动脉炎性病变共分4级：0级，无核素摄取；Ⅰ级，低剂量核素摄取（摄取程度低于同体肝脏）；Ⅱ级，中等剂量核素摄取（摄取程度与同体肝脏相当）；Ⅲ级，高剂量核素摄取（摄取程度高于同体肝脏），其中Ⅱ级以上被认为疾病处于活动期。

　　Henes等回顾性研究了10例用环磷酰胺治疗的血管炎患者，入组患者为糖皮质激素治疗无效或因受累血管明显狭窄导致器官或肢体功能受损者，分别在治疗前和治疗期间（应用环磷酰胺第6个周期）行18F-FDG PET/CT显像，采用四点量表视觉分级法对疾病活动性进行评估，结果表明18F-FDG PET/CT显像可评估环磷酰胺对血管炎的疗效，并有可能成为指导治疗的工具。Walter等研究26例诊断为TA或GCA患者的18F-FDG PET/CT显像结果发现，大动脉受累血管炎的动脉炎性病变程度与CRP及ESR水平呈明显正相关。还有研究认为，可在FDG吸收增加部位进行活组织检查以明确诊断，提高活组织检查阳性率。

　　TA是由累及主动脉及其主要分支的慢性非性炎性病变引起的不同部位动脉狭窄或闭塞，可出现相应部位的缺血表现，少数可引起动脉扩张或动脉瘤。据统计，18F-FDG PET/CT显像诊断TA的灵敏度达92%，性达100%。关于该方面的报道及研究较多，如周倩宜和杨文杰报道1例以发热起病且抗核抗体、炎风湿因子、ANCA均阴性的患者，CT示主动脉硬化，18F-FDG PET/CT显像示主动脉、髂动脉壁代谢弥漫增高，SUVmax为2.61, TA诊断明确。丁允琪等认为18F-FDG PET/CT显像检测TA有较高的灵敏度和性，可用于TA的早期诊断和疾病活动度评估。

　　GCA又称颞动脉炎（temporal arteritis），是一种病因未明的中动脉与大动脉血管炎，常累及1个或多个颈动脉分支，尤其是颞动脉。据报道，18F-FDG PET/CT显像诊断GCA的灵敏度为77%～92%，性为89%～100%。Blockmans等对35例服用糖皮质激素治疗疑诊GCA的患者进行研究，分别在基线、治疗3个月、6个月时行18F-FDG PET显像，结果显示其诊断GCA的灵敏度达83%，由此认为18F-FDG PET显像对诊断GCA较为灵敏，并可在治疗3个月后对患者进行疗效评估。

　　2．ANCA相关性血管炎。ANCA相关性血管炎是一组与ANCA密切相关的小血管受累的血管炎，包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、电镜下多动脉炎（microscopic polyangiitis，MPA）及嗜酸性GPA（eosinophilic GPA，EGPA）。目前多采用美国风湿病学学院（American College of Rheumatology，ACR）1990年制定的分类标准诊断ANCA相关性血管炎，其中活组织病理检查对该疾病早期诊断有一定意义，但在日常诊疗中行活组织病理检查者往往较少。因此，寻找其他有助于该疾病早期诊断的方法很有必要。有研究表明，ANCA相关性血管炎特别是疾病急性期的GPA可能对FDG摄取增加。因此，18F-FDG PET/CT显像可能对诊断ANCA相关性血管炎有一定意义。

　　目前关于18F-FDG PET/CT显像在ANCA相关性血管炎方面的报道较少，且多为个案。Horiguchi等报道了1例误诊为难治性慢性嗜酸性肺炎的老年男性患者，经高剂量吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂及H1受体拮抗剂治疗3年后效果不佳，18F-FDG PET/CT显像发现肺门、左下肺及纵隔淋巴结FDG摄取增加，相应部位活组织检查明确诊断为EGPA，对症治疗后患者症状明显缓解。Ito等利用18F-FDG PET/CT显像对8例GPA患者进行疗效监测，发现治疗前后平均SUVmax明显降低。Soussan等回顾性研究了16例ANCA相关性血管炎患者（10例GPA、4例MPA、2例EGPA），18F-FDG PET/CT显像可检出GPA患者除神经系统、眼、皮肤外的器官受累状况。18F-FDG PET/CT显像在其他ANCA相关性血管炎的应用价值还有待进一步研究。

　　RP是一种病因未明的软骨组织复发性退行性炎性病变，可累及耳、鼻、喉、气管、眼、关节、心脏瓣膜等部位。目前诊断RP尚缺乏性临床和实验室指标。应用于RP诊断及疾病受累范围评估的影像学手段主要有CT、99Tcm-MDP骨显像及67Ga显像。CT可直接显示气道改变，包括呼吸道狭窄、管壁增厚及钙化等，但上述大多数改变均滞后于呼吸道软骨病变或纤维化；99Tcm-MDP骨显像可发现肋软骨病变，但不能显示呼吸道受累状况；67Ga显像在RP系统受累状况评估中起着重要作用，但其空间分辨率低，诊断灵敏度也较低。RP的主要治疗方法为大剂量冲击治疗使疾病缓解后小剂量维持治疗，但目前对于激素使用剂量、维持治疗的时机及疗程，国际上尚无共识。血清学指标CRP、ESR的变化与RP疾病活动性相关，但性较差，影响因素较多。目前18F-FDG PET/CT显像用于RP疾病诊断及活动性评估的方法主要有SUVmax及四点量表视觉评分法。与TA评估方法相似，RP疾病活动性评价结果分为：0分，无核素摄取；1分，低剂量核素摄取（摄取程度低于同体纵隔血池）；2分，中等剂量核素摄取（摄取程度与同体纵隔血池相当）；3分，高剂量摄取（摄取程度高于同体纵隔血池）。

　　目前国内关于18F-FDG PET/CT显像在RP中应用的相关报道较少，国外研究较多。Bayer等报道了1例27岁女性患者，以发热、干咳、弥漫性疼痛起病，病程中有脱发、皮疹及鼻部外形改变等症状，炎性指标CRP明显增高，X线片未见异常，经左氧氟沙星治疗5 d后症状无改善，18F-FDG PET/CT显像发现患者肋骨、肋软骨交界处、气管环及声带处FDG摄取值增高（SUVmax为4.1），诊断RP明确，经糖皮质激素治疗后症状明显缓解，CRP降低。Wang等回顾性研究了6例行PET/CT显像的RP患者，其中5例为经糖皮质激素治疗后复查PET，结果显示所有患者均存在软骨FDG摄取值增高；5例随访患者PET视觉评分及SUVmax平均值由2.96±0.20和4.10±0.60降至1.58±1.40和1.51±1.40，差异有统计学意义。

　　笔者认为18F-FDG PET/CT显像可显示软骨的形态学及葡萄糖代谢率改变，其在监测RP及评估疾病活动性方面有重要意义。Yamaa等对2006年至2012年间收治的5例及既往文献报道过的8例RP患者（均行PET/CT显像）进行回顾性分析，发现PET/CT可检测出无症状的支气管软骨炎，其上、下呼吸道的SUVmax平均值分别为5.79和6.47，研究认为FDG PET/CT在RP早期诊断方面有一定潜力（尤其是对于一些活组织检查困难者），是RP受累范围及活动性评估的有力工具，可用于疾病监测。Lei等对20例RP患者进行回顾性分析后发现，PET/CT检查可明显提高经支气管镜针吸活组织检查（transbronchial needle aspiration，TBNA）的阳性率，PET/CT联合TBNA可使RP的确诊时间提前11～14个月，在RP气道受累患者的早期诊断方面起着重要作用。

　　RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。基本病理改变为滑膜炎与血管翳形成，二者均会导致FDG摄取增加。目前诊断RA的影像学手段主要有X线检查、MRI和超声等。X线检查可发现疾病中晚期病变，包括关节周围软组织肿胀、关节附近骨质疏松、关节面、关节间隙狭窄、关节融合或脱位等；MRI可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增生、骨髓水肿和轻度关节面；高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液等病变，其与MRI联合可发现较早期疾病的病理改变，有益于RA的早期诊断。但该病炎性介质浸润往往早于组织形态学改变，以上影像学手段不能检测到更早期疾病的炎性改变。Matsui等对胶原性关节炎（collagen-induced arthritis，CIA）大鼠体内的18F-FDG累积状况及不同细胞的核素摄取率进行研究发现，FDG的累积随关节肿胀程度的增加而增加，且在炎性细胞浸润及滑膜增生区域可见巨噬细胞、成纤维细胞和破骨细胞FDG摄取增多。由此可见，18F-FDG的摄取可反映RA疾病进展的病理改变，如血管翳形成和骨。

　　目前18F-FDG PET/CT显像在RA中的应用多集中在疾病活动性监测及疗效评估等方面。有研究，受累关节对FDG的摄取率可反映RA的活动性，与临床上常用参数一致；而18F-FDG PET/CT显像在识别急性活动期关节方面的灵敏度较临床症状更高。Okamura等对24例接受抗TNF-α治疗的RA患者治疗前和治疗6个月后的18F-FDG摄取率及临床改善率进行评估，结果表明RA患者受累关节对FDG的摄取率能反映疾病的活动性。经生物制剂治疗的RA患者FDG PET影像学改善率与临床改善率一致。Roivainen等以17例处于疾病活动期并首次联合使用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹和低剂量泼尼松龙治疗的RA患者为研究对象，用18F-FDG PET/CT在治疗前及治疗2、4周后对疾病进行评估，结果表明PET/CT影像学改变与疗效及临床表现具有相关性。

　　18F-FDG PET/CT显像缺乏性，但可对糖代谢异常的组织和器官进行显像；而风湿性疾病，如系统性血管炎、RA、RP等均为系统性、免疫性疾病，其在疾病发生发展过程中可能累及多个脏器，受累后由于炎性介质浸润，局部会发生糖代谢异常，利用传统影像学工具进行疾病诊断和活动性评估相对比较局限，PET/CT恰恰弥补了这一缺陷。18F-FDG PET/CT显像在诊断大动脉受累血管炎和RP及评估其活动性方面有一定价值，显像结果结合临床表现及生化指标更有助于此类疾病的早期诊断和疗效监测，显像结果结合TBNA更有利于RP的早期诊断；在诊断ANCA相关性血管炎方面，18F-FDG PET/CT显像可提高活组织检查阳性率，并可能用于GPA疗效监测及疾病受累部位的检测，有利于指导临床用药，预防相应器官进一步恶化；18F-FDG PET/CT显像还可用于RA疾病活动性监测及疗效评估。

　　目前，18F-FDG PET/CT显像国内主要用于临床症状不典型或实验室指标及其他影像学检查阴性的疑诊大动脉受累血管炎的患者，在其他风湿性疾病中的应用较少。该影像学诊断手段对病程较长或长期服用糖皮质激素或免疫剂的患者是否有效仍需进一步研究。另外，由于许多疾病如血管炎、RP等在治疗过程中使用糖皮质激素，可导致机体血糖增高，18F-FDG PET/CT显像可能在此类疾病监测过程中高估疾病活动性。因此，需要更多大型多中心研究进一步验证18F-FDG PET/CT显像在风湿性疾病中的应用价值。

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