如何优雅地使用唑吡坦？

　　唑吡坦属于非苯二氮䓬类镇静助眠药，可有效缩短睡眠潜伏期，增加总睡眠时长，减少睡眠次数。此外，唑吡坦起效速度较快，安全性总体较理想，残留效应轻，成瘾潜力低，已成为临床中最为常用的助眠药物之一，并得到了众多失眠相关指南的推荐。

　　唑吡坦中文说明书（原研，下同）中，该药用于治疗偶发性失眠症（如旅行期间）及暂时性失眠症（如烦恼期间）；事实上，由于消除半衰期较短（约2.5小时），无活性代谢产物，且较少导致次日镇静或困倦，唑吡坦受到了很多长途旅行尤其是跨越时区者的青睐。除了一过性失眠之外，该药在临床中用于治疗慢性失眠（病程≥3个月）的情况也相当多见，这一用法也得到了一些中外指南共识的推荐。

　　唑吡坦仅应在需要睡眠时服用。使用该药前，应能接下来有7-8小时的时间可供卧床睡眠，否则不使用。鉴于该药吸收及起效较快，为降低潜在意外风险，应在临睡前（30分钟内）或后服用，避免在户外或不安全的下服用该药。

　　2011年，FDA批准唑吡坦舌下剂型（商品名Intermezzo）上市，用于治疗半夜醒来后难以入睡的情况。然而，若患者在半夜失眠后离计划起床时间不足4个小时，则不宜使用该剂型。

　　健康常用剂量为10mg/d，即1片。值得注意的是，2013年1月，FDA发现服用唑吡坦的部分患者在次日早晨仍维持较高血药水平，足以影响日常活动，而女性体内消除唑吡坦的速率小于男性，更易受到影响，故明确要求将女性的推荐起始剂量由10mg减至5mg；针对男性，FDA同样医疗专业人员考虑使用5mg的初始剂量，但未强制要求。一旦5mg疗效不佳，可增加至10mg。

　　唑吡坦中文说明书指出，使用唑吡坦治疗通常应使用最低有效剂量，不得超过最大治疗剂量，但未对后者明确标注。FDA针对唑吡坦的用药指导（Medication Guide）及美国医学学会（APA）2017年出版的患教书籍（书名见2）均指出，每晚按需服用唑吡坦速释剂型的剂量不应超过1片，即10mg。

　　国内有学者认为，健康睡前服唑吡坦5-10mg，必要时也可增至15-20mg/d。多数情况下，此用量有效且安全性良好；然而也有显示，一旦剂量超过10mg/d，包括记忆损害在内的副作用风险即显著升高，故应权衡利弊。

　　病例：一位20岁男性，诊断双相情感障碍（超快速循环），因入睡困难，半小时内服唑吡坦10mg达3次（混合相会冲动性药物），睡着一段时间，夜里醒来，蒙胧期间感到四肢是分离的，好像割断了一样（感觉缺失），感到自己在床上左右滚，胃难受，吃的东西全吐出来（恶心），然后继续睡，次日因起不来而未去参加考试。

　　药品说明书及中外资料均指出，使用唑吡坦的治疗时间应尽可能短，但具体时长并不一致。基于中文说明书，偶发性失眠症（如旅行期间）治疗2-5天，暂时性失眠症（如烦恼期间）治疗2-3周。国外数据显示，该药连续应用的时间一般不超过7-10天。

　　然而，个别患者也可能需要连续使用4周甚至更长时间。其中，一部分患者在撤药后睡眠明显不理想，其他治疗手段疗效不佳，故维持治疗可能是相对理想的选择，但应加以监测。另有研究显示，对于慢性失眠者而言，间断使用唑吡坦（每周3-5晚）的受试者睡眠连续性相对较差，而部分强化法（活性药物+安慰剂交替使用）可能更为理想。（可参考：慢性失眠：唑吡坦如何使用更佳？）

　　如果经过7-10天的唑吡坦治疗，失眠改善仍不显著，首先应考虑是否存在原发障碍或疾病。以老年人为例，可参考下表。一旦存在原发/疾病，则需单独对其进行评估及干预。

　　可尝试增加唑吡坦剂量（如上文所述）及开展睡眠卫生宣教，也可换用另一种助眠药物。联用曲唑酮或具有抗组胺效应的药物可能有用，但却增加了患者的药物负担。

　　总体而言，唑吡坦的安全性及耐受性较好，常见不良反应为镇静、头晕、紧张等。需要特别注意的四类不良事件包括：

　　1. 尽管表现优于其他一些助眠药物，但使用唑吡坦仍存在次日共济失调及性受损的可能，尤其是中老年人，故服药期间驾驶及操控重型机械时须谨慎。

　　2. 2016年的一项研究显示，唑吡坦可显著升高65岁以上老年人创伤性脑损伤及髋部骨折风险。

　　3. 部分患者在服药后可进入一种“”状态，表现为和觉综合障碍。易感因素包括服药后不及时入睡、远离入睡时间服药等。

　　4. 少数患者在服药后可能出现不寻常的睡眠相关行为，如走、驾驶、、烹饪、打电话、性行为等，事后完全遗忘。此类情况多发生于刚开始服药或在长途旅行前单次服药者，可造成严重后果，一旦出现即应停药。（可参考：他在睡眠中向自己开了枪）

　　此外，长期（如数周）使用后停药偶可出现停药症状，包括头痛、、注意力不集中等。很短期治疗的患者无需逐渐停药。

　　►妊娠及哺乳期：妊娠安全性分级为C，动物实验中可影响大鼠及兔后代的骨发育。如有可能，尽量避免使用。唑吡坦可进入乳汁，被婴儿吸收；尽管临床意义尚不明确，但哺乳期也不使用唑吡坦。

　　►以下情况禁用唑吡坦：对唑吡坦或本品任何一种成分过敏时；严重呼吸功能不全；睡眠呼吸暂停综合征；严重、急性或慢性肝功能不全（有肝性脑病风险）；肌无力。

　　►长期使用唑吡坦偶可引发依赖，但潜力总体极低，对于有酒药史者可能是相对理想的选择。然而，酒药史也是唑吡坦的因素。

　　►目前无单独过量服用唑吡坦的个案，但与其他药物尤其是中枢神经系统剂联用时则可能。服用该药时应避免联用其他中枢神经系统剂，如酒精、巴比妥类药物、其他助眠药等。

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