年轻患者心梗后降脂不达标如何强化治疗

　　32岁男性患者曾在3个月前发生非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，患者在住院之前没有服用任何药物。该患者发生NSTEMI后24小时内测量了LDL-C，结果为194 mg/dL。医生排除了极高LDL-C导致心梗的可能性;患者出院时被处方了循证治疗药物，包括阿托伐他汀80 mg PO/天。

　　现在患者到门诊复查，其LDL-C水平是103 mg/dL。患者称自己现在能够依从良好的生活方式及药物治疗。

　　按照2016年美国心脏病学会非他汀治疗专家共识决策径(ECDP)的，该患者可以考虑哪种非他汀治疗推荐?

　　正确答案：C 继续当前的阿托伐他汀治疗，并加用依折麦布10 mg PO/天或PCSK9剂。

　　患者有临床动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)且基线LDL-C>190 mg/dL。尽管患者称自己能够依从高强度他汀治疗和良好生活方式，但是其LDL-C降幅并没有达到预期的50%以上。

　　2016年ACC ECDP使用不同临界值来指导非他汀药物治疗决策。对于该例患者，考虑加用非他汀药物的标准是患者LDL-C的降低幅度不足基线的50%或其LDL-C没有低于70 mg/dL。该患者的LDL-C降低了46%，目前的LDL-C水平是103 mg/dL。在处方非他汀药物前，医生和患者应该对进一步降脂的获益、不良反应风险、潜在药物相互作用和患者意愿进行讨论。按照2016年ACC ECDP的推荐，可以考虑在该患者阿托伐他汀的基础上加用依折麦布或PCSK9剂来进一步降低LDL-C。

　　A、B、D选项对该患者而言不是最佳治疗方案。A选项包括了辛伐他汀40 mg/天(中等强度的他汀治疗)和依折麦布。2013年ACC/AHA降脂指南推荐有临床ASCVD的患者使用高强度的他汀治疗，而2016 ACC ECDP则推荐在考虑加用非他汀治疗前使用最大耐受量的他汀。

　　在B选项中，阿托伐他汀80 mg/天和瑞舒伐他汀40 mg/天都是高强度治疗方案，它们的降脂效果大致相似;对于D选项，临床医生可能使用2016 ACC ECDP标准来指导非他汀治疗决策，但该患者并不符合标准(LDL-C降幅>50%或LDL-C <70 mg/dL)。所以医生和患者应该就加用非他汀药物的净获益和患者意愿进行讨论。

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