卒中血管内治疗后这6类患者更易发生症状性脑出血

　　虽然近年来，急性缺血性脑卒中的血管内治疗发展如日中天，但症状性颅内出血（sICH）对血管内治疗的应用仍然是一种重大的安全隐患。近日Stroke发表了一项来国学者的研究，对血管内治疗后sICH的风险和相关因素进行了评估。

　　近年来，对于前循环大动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者，诸多随机临床试验了血管内治疗的疗效和安全性。然而，颅内出血（ICH）是血管内治疗后常见并发症，有研究报道称，血管内治疗后的ICH发生率高达46.1%，且在真实世界中，患者的出血风险可能高于在综合性卒中中心进行临床试验的结果。

　　出血性并发症，特别是症状性颅内出血（sICH）可能会降低血管内治疗的获益-风险比，因此，有必要在真实世界的临床实践中，确定血管内治疗后sICH的风险预测因素，以进一步提高这种治疗的疗效。

　　考虑到亚洲患者颅内动脉粥样硬化更为普遍，患者在接受血管内治疗时，取栓难度可能更大，并增加血管损伤的可能性，导致患者ICH风险升高。目前证明血管内治疗有效性的研究主要是来自于白种人群体，而其他人群血管内治疗的安全性问题仍需进一步探讨。

　　急性前循环大动脉闭塞性卒中多中心注册（ACTUAL）研究是我国南京总医院领衔的一项大型研究，近日研究团队使用该研究的数据，分析了急性缺血性卒中患者血管内治疗后发生sICH的潜在预测因素，并将研究结果发表于Stroke。

　　该研究由国内21家卒中中心合作完成，研究者收集了2014年1月到2016年6月发病到开始治疗时间在4.5小时以内、无静脉溶栓禁忌证并采用支架样取栓器机械取栓治疗的患者。根据Heidelberg出血分类标准，将颅内出血分为症状性和无症状性两类，并通过Logistic回归分析sICH的预测因子。

　　❖ 出血性脑梗死-2型（HI-2）——梗死区内片状出血，无占位效应；

　　❖ 脑实质出血-1型（PH-1）——有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30%；

　　❖ 脑实质出血-2型（PH-2）——血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血；

　　如果新观察到的ICH没有出现下述情况，则诊断为无症状性ICH；如果新观察到的ICH出现以下情况，则诊断为sICH：

　　此外，患者的症状恶化不能通过ICH以外的现象解释。对于分类为PH-2的出血，即使神经功能恶化可归因于梗死本身，出血也归类为sICH。

　　研究共纳入632名患者，在血管内治疗后72小时，共有101例（16.0%）被诊断为sICH。研究结果显示sICH患者的90天死亡率明显高于无sICH的患者（65.3% vs. 18.8%；P<0.001），且以下因素与sICH相关：

　　在这项多中心登记研究中，研究者观察到，sICH的发生率为16.0%，显著高于五大血管内治疗研究荟萃分析中的4.4%。注册研究可能可以更好地反映真实世界的临床实践，说明血管内治疗后sICH的风险要更高，既往也有基于真实世界的研究得出了类似结果。

　　值得注意的是，本研究中支架多次通过血管的情况更常见，这可能是由于亚洲患者颅内动脉粥样硬化狭窄的比例较高，由于患者血管的严重狭窄，这种类型可能比心源性栓塞更难再通。其他研究也表明，取栓装置多次通过血管与患者死亡风险增加有关，可能导致血管损伤和血脑屏障的，这两者都与ICH发生风险和死亡风险的上升有关。

　　心源性卒中患者动脉闭塞速度快，梗死核心大，这可能增加了ICH的风险。虽然同时进行抗凝治疗也可能增加出血风险，但是在该队列中，患者治疗前INR值相对较低，因此对于抗凝治疗是心源性卒中患者血管内治疗后sICH风险增加的原因，这一点该队列并不支持。

　　在本研究中，基线嗜中性粒细胞比值＞0.83与血管内治疗后的sICH相关。研究已证明，中性粒细胞是基质金属蛋白酶（MMP）-9的重要来源，可以导致缺血性脑卒中患者血脑屏障发生早期，而这正是缺血性卒中后发生ICH的基础机制。

　　既往已有研究证明，更低的ASPECTS评分与ICH风险升高相关，本研究进一步了这一观点。从症状发作到腹股沟穿刺的延迟时间同样与sICH相关，这一点也和既往研究相一致。侧支循环也会影响缺血性卒中患者再灌注治疗后出血性的风险，并且可以预测血运重建后的最终梗死体积和临床结局，本研究也了侧支循环情况和sICH之间的关系。

　　该研究基于我国的急性缺血性脑卒中患者人群，了sICH患者90天时更高的不良预后比例，同时提出了6项sICH的预测因素，希望能给大家带来一些。

• 上一篇：血透患者血管钙化的防治要点
• 下一篇：三阴性乳腺癌的新靶向疗法