血透患者血管钙化的防治要点

　　慢性肾脏病(CKD)患者因为后期骨和矿物质代谢的失衡，常伴有血管内膜和中膜的钙化，尤其在透析患者血管钙化进展加快。

　　血液透析患者血管钙化的传统因素有：血钙、血脂、年龄、体质量指数、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、营养不良、慢性炎症与氧化应激等；

　　非传统因素有矿物质和骨异常、透析龄、拟钙剂用药史、活性维生素D和碳酸钙用药史、全段甲状旁腺激素(IPTH)、透析液、成纤维细胞生长因子23(FGF23)水习、血清klotho水平、细胞外的RAGE结合蛋白S100A12(en-rage)、STWEAK水平、血清胎球蛋白A水平等。

　　含钙磷结合剂和不含钙磷结合剂相比，CKD患者的全因死亡率可上升22%。维持性血液透析（MHD）患者应用不含钙的磷结合剂。HFHD联合低钙透析能使骨化三醇用量减少，降低钙磷乘积，减轻血管钙化，改善患者生活品质。

　　MHD患者血清25羟维生素D水平普遍较低，其发生血管钙化的概率明显升高。所以，要合理应用活性维生素D，改善25羟维生素D缺乏状况。

　　调查显示MHD患者血管钙化与高钙血症密切相关，究其原因可能与透析液高钙相关。对于MHD患者，一般选取1.25-1.5 mmol/L的透析液钙离子浓度。在选择透析液钙离子浓度方法时，需要考虑多种因素如甲状旁腺激素(PTH)水平、骨病的类型及严重程度、药物治疗情况、透析模式、血流动力学情况及甲状旁腺切除术等。个体化选择治疗方案，定期监测血钙、磷、PTH等指标以防止发生钙磷代谢紊乱。

　　FGF-23是血管钙化的发生发展的因素，高通量血液透析患者可通过降低血清FGF-23水平来控制血管钙化。Klotho本身可能是血管钙化的一种内源性因子，与FGF-23关系密切，FGF23-Klotho系统会导致尿磷重吸收增多，促使血磷升高，反之可使血磷下降。因此，对FGF23-K10tho轴进行调节可能是防治MHD患者血管钙化的一种策略和方法。

　　MHD患者的严重并发症之一是继发性甲状旁腺功能亢进(sHPT)，其与血管钙化关系密切。CaSR激动剂是sHPT的治疗新方法。casR激动剂包括2型：I型为CaSR的一般激动剂，包括钙离子及其他无机或有机阳离子；II型以苯烷基胺类化合物为代表，为CaSR的别构激动剂。盐酸西那卡塞是第2代II型CaSR激动剂，既可血磷、血钙、iPTH，还可直接调控血管钙受体以血管钙化，但还需更多的临床试验来验证其局限性。

　　ESRD患者血清胎球蛋白A的水平明显下降。已有研究证明降低血清胎球蛋白A可引起白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(NF-α)和C反应蛋白水平升高，出现高磷血症及瓣膜和血管的钙化。此外，血清胎球蛋白A水平还是一种负性急性反应蛋白，与炎症有着密切的关系。MHD患者因为营养不良和慢性炎症状态的存在，导致血清胎球蛋白A水平大量消耗。所以，增加胎球蛋白A水平循环水平可能有助于防治血管钙化，有研究表明服用某些不含钙的磷结合剂可达到这一目的。

　　研究表明高水平的血清sTWEAK与重度冠状动脉钙化有关，所以降低血清sTWEAK水平是防治血管钙化的1种方法。

　　降低MHD患者血管钙化风险的策略在于控制好传统因素和非传统因素，个体化的选择治疗方案，按照指南的要求，定期监测血钙、磷、iPTH等相关指标，适时调整治疗策略，改善患者生活质量。

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