关于糖尿病足溃疡您需要了解的几点临床经验

　　糖尿病足溃疡是严重的健康问题。美国的统计数据表明： 6％～10％的糖尿病患者因为足病而住院，而且这部分患者的住院日占了全部患者住院日的1/4。大约10％的糖尿病患者会出现足溃疡，只要溃疡持续存在，细菌感染侵入和繁殖而加重，严重者导致截肢。糖尿病足溃疡的治疗费用相当昂贵，包括药物、清创和敷料，住院、截肢和康复、安装假肢等。本文讲述了关于糖尿病足溃疡诊治过程中的一些经验，希望对各位临床医生有所帮助。

　　糖尿病足病由神经病变和周围动脉粥样硬化所致，长期血糖异常导致神经损害。大概10％的糖尿病患者在诊断时就合并神经病变，而10年以上病史的糖尿病患者神经病变占50％以上。

　　跖骨为什么是足溃疡多发部位？当存在运动神经病变时，足的运动和觉异常，神经信号不能传导到控制骨和关节的小肌肉上。因为足的形态变化，韧带不能以直线的状态拉紧关节，畸形会加重。这就是夏科关节。爪形趾是因为屈肌被拉紧，足趾不能完全接触地面或者负重。当向前迈步时，跖骨头变成主要的着力点，因此这个地方是溃疡多发的。第1和第5跖骨皮下也是溃疡多发区域。当畸形加重，患者发生足中部塌陷和失去足弓，形成了足中央的摇摆样畸形。

　　足部皮肤干裂的易发溃疡自主神经病变导致血管收缩和舒张异常、皮肤干燥和汗腺分泌异常。皮肤容易出现龟裂，易导致细菌感染。因此足部皮肤干裂的常为溃疡的。另外，因为鞋子不合适导致的溃疡常在足趾尖和两侧，患者常合并足趾的关节炎和关节活动受限，足背和足趾尖的溃疡常由于爪形趾，穿宽大的鞋子可以预防。足跟溃疡常见于年老体衰的患者，特别是合并胫后动脉病变者。

　　许多糖尿病患者发生下肢血管病变，因此内分泌科医生要检查患者的下肢血管搏动情况。如果患者下肢血管搏动不能扪及，他们应该接受非侵入性血管疾病的评估。对于糖尿病足溃疡患者在进行清创前检查足部血管搏动很重要。

　　应用听诊器和多普勒听诊器进行下肢血压测定，计算踝肱动脉压指数（ABI）。ABI正常范围是0.9～1.1。间歇性跛行患者ABI常低于0.7。静息痛的患者ABI大约0.4。当出现组织坏死时，ABI为 0.1～0.3。糖尿病患者常有假性ABI增高。这是因为动脉合并严重的钙化。这时单纯应用ABI指标可能会影响严重血管病变的诊断，必须采用其他的评价血流的方法。对于糖尿病患者，足趾血压能够比较好地反映疾病的严重程度。但是有些地方没有那么细的袖带测定足趾血压。动脉波形和脉搏波检查是有意义的。ABI正常而血管波形异常反映了血管硬化和严重阻塞。在下肢血管钙化病变时，多普勒血管超声检查判断血管阻塞是十分准确的。有些中心基本靠超声检查来确定下肢血管病变。

　　X光片可以确定骨髓炎，但是在骨髓炎发生3周以内，X光片可能不明显。因此，“正常的”X光片可以确定是无骨髓炎或者骨髓炎发生在3周内。很难确定X光片变化是由于以前的清创还是骨髓炎的变化。骨扫描可以反映炎症或者是血流增加，对骨髓炎的诊断不，因此在确定骨的感染上价值有限。放射免疫标记的白细胞扫描可以用来确定骨受累，但是比较昂贵，并有许多假阳性和假阴性结果。磁共振扫描在骨髓炎诊断中不准确，而且比较贵。一个不昂贵的筛查方法是用棉签探测，如果可以探到骨质，大概85%的患者是骨髓炎。清创确定骨髓炎是否存在也是有意义的。

　　感染在糖尿病足溃疡患者身上经常存在。如果感染存在，应该存在以下五个征象，即足部发热、肿胀、红、触痛和疼痛。但是在一些患者中以上表现不一定存在，例如口服皮质激素或免疫剂的患者。即使没有正常的局部感觉，许多患者仍然感觉局部疼痛。

　　清创对于发现感染是有帮助的，当坏死组织被清除，可以发现的分泌物。这时必须进行细菌培养，但是要注意对于干燥伤口和溃疡表面拭子涂抹的常规培养来决定是否为蜂窝组织炎是不准确的。干燥溃疡伤口培养出的细菌通常是皮肤细菌，而不是引起组织内感染的细菌。脓液的培养和清创的深部组织培养对决定感染细菌是有帮助的。

　　促进溃疡愈合除了清创和保持创面湿润之外，还要减轻溃疡局部压力，尤其是对于溃疡多发的前足掌部位。全减压的技术包括应用拐杖、轮椅等。需要走的患者应用特殊的鞋子，例如半鞋，可以患者溃疡局部不受压并且能够稳定。患者可以穿矫形鞋、糖尿病鞋，或者加上放置在膝盖上的能够负重的带子。此外，血糖控制情况和患者的营养状况也很重要，比如缺乏维生素A和B族维生素、维生素C等不利于伤口愈合。

　　此外，糖尿病足的治疗需要多个科室的协同作战，比如血管外科、骨科、超声科等共同应对，如果医院缺乏相应的技术和治疗团队，应要求患者及时转诊，以免延误感染控制，耽误病情。

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