[CHRS2017]许原：房室阻滞的分析思

　　2017年6月29日，在第十八届中国心律学大会上，来自大学人民医院的许原教授就《房室传导阻滞的分析思》做了精彩的报告。

　　传统的房室阻滞一般是指病传导障碍，使心房激动不能下传至心室。严格意义上单纯的传导延迟不应称为阻滞，但习惯上仍将其归为房室阻滞的定义内。

　　房室阻滞的诊断主要依据心电图。绝大部分房室阻滞都可以通过心电图获得明确诊断。临床电生理研究表明，房室阻滞可以发生在房室结、希氏束及束支的各个部位，可以是单一部位，也可以是多层次的联合阻滞。患者的预后主要和阻滞部位有关。

　　房室阻滞分为完全性及不完全性。不完全性房室阻滞包括：一度、二度和高度房室阻滞；完全性房室阻滞又称为三度房室阻滞。

　　房室阻滞可以发生在希氏束的近侧端（心房或房室结），也可以发生在希氏束内及远侧端（希氏束内或希氏束远端型）。

　　根据各种房室阻滞程度的不同，其在心电图的表现也是不同的。一度房室阻滞仅表现为传导的延缓，心电图中P波仍然是1:1下传，只是PR间期延长。而二度房室阻滞，P波经过房室结下传的比例是≥50%的。在高度房室阻滞中，P波下传比例＜50%。而在三度房室阻滞中，P波不会下传。90%的传导障碍可以通过希氏束电图来确定。

　　HBE即为希氏束电图通道。希氏束电图中A波即为P波。A波到H波之间正常时限为55-130ms，H波到心室波V波时限正常为30-55ms。如当发生一度房室阻滞时，阻滞的部位可以发生在房室结，在希氏束电图中就表现为AH间期的延长。如果AH并没有延长，而是P波起点到希氏束A波的时间延长，那么就说明阻滞发生在心房内。如果AH间期正常，HV间期延长，则说明阻滞发生在希氏束以下的。

　　对于二度房室阻滞来说，心房内的二度I型传导阻滞是不常见的，在常见的在房室结。而二度II型房室阻滞是不存在心房阻滞的，发生在房室结也常少见的，更多是见于希氏束内及希氏束下。三度房室阻滞除了心房之外，任何部位都可以发生阻滞。

　　房室阻滞的诊断主要是看PR间期。PR间期有规律且大于0.12s，则为一度房室阻滞。如果规律的出现PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直至P波下传发生阻滞，阻滞P波的前后2个R波间期短于2个PP间期之和，则为二度I型传导阻滞。二度II型房室阻滞为间断出现P波下传阻滞，在P波下传时，PR间期正常或延长，但所有的值固定不变，目前有争议提出其不存在。三度房室阻滞的PR间期是完全没有规律的。

　　1、注意PR间期。应注意PR间期是否有动态改变。如果PR间期突然延长，且延长的增量≥原PR间期的2倍或以上时，提示这种一度房室阻滞为房室结双径中的慢径传导。

　　2、注意P波形态。P波形态可以提示起源部位。同时应考虑Bix，观察V1导联是否有r‘波。需结合病史，充分考虑是否存在房室结双径伴房室结折返性心动过速。

　　PR间期是否逐渐延长。二度I型存在逐渐延长，之后P波脱落。而二度II型不存在逐渐延长的变化。

　　绝大部分二度II型阻滞患者伴发束支阻滞时，阻滞部位常位于希氏束远端。约27%-35%的二度II型房室阻滞患者，阻滞部位位于希氏束，伴随窄QRS波。极少数情况下，病变部位位于房室结。

　　延长心电图监测时间有助于判读其为二度I型还是II型。如果QRS波宽大畸形，则更倾向于二度II型房室传导阻滞。

　　三度房室阻滞时，室上的冲动不能传达到心室，这时心房与心室的激动是完全的。心室激动常由阻滞部位远端的低位节律点控制。低位节律点可位于房室交界区、希氏束或束支。具体包括双束支阻滞和三分支阻滞。

　　通过兴奋交感神经或兴奋迷走神经的方法，可以有助于判断房室阻滞的发生部位。兴奋交感神经的方法包括：运动、静点异丙肾上腺素、静推阿托品等；兴奋迷走神经包括：valsava动作、按压颈动脉窦等。

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