卒中血管内治疗后24小时血压应当控制在什么水平？

　　对于急性缺血性卒中，大动脉闭塞者的死亡率增加了4.5倍。尽管有几个因素会影响大动脉闭塞者的预后，再通是功能预后最强的预测指标。

　　最近几项随机对照试验证明机械性血栓切除术是安全的，能够改善患者的功能预后，机械性血栓切除术已经成为大动脉闭塞性急性缺血性卒中的标准治疗方案。然而，机械性血栓切除术后的优化管理存在很多未解决的问题，特别是血管内治疗前和后的优化血压管理仍然不清楚。

　　最近的研究显示，手术前较高的血压水平和以下因素有关：不良侧支循环，较低的再通率，再通较慢，以及不良预后。另一项研究纳入了149例动脉内溶栓的急性缺血性卒中患者，显示收缩压（SBP）短暂升高而不是治疗前SBP本身与血运重建率呈负相关。然而，评价机械性血栓切除术后血压水平与早期预后之间关系的数据很少。

　　理论上，经过机械性血栓切除术后完全再灌注的患者面临着再灌注出血的风险，因此有人认为积极控制血压非常重要，特别是经过静脉溶栓桥接治疗的患者。相反，对于未完全再通的患者，保持较高的血压以维持脑灌注压可能是有益的。另外，允许血压自主升高以优化侧枝血流将有利于清除血管远端的栓子，对防止再闭塞和梗死扩大具有作用。

　　经过机械血栓取栓术后，大动脉闭塞性急性缺血性卒中的血压管理尚无正式的推荐意见，同时最近的RCTs研究也未提供手术后血压管理的方案。在缺乏针对性指南的情况下，一些中心通常参考静脉溶栓的指南推荐意见，将目标血压控制在180/105 mmHg以内。

　　正是基于以上原因，来自田纳西健康科学中心大学神经内科的Nitin Goyal等于2017年8月在Neurology上公布了他们的研究结果，以探讨机械性血栓切除术后的血压水平与患者早期主要和二级终点的关系。

　　该研究共纳入217例（从2012年7月到2016年1月）经过机械性血栓切除术的大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者。手术后24h内每小时记录患者的SBP和DBP。根据经治医生的偏好和患者的临床状态制定不同的血压目标。

　　2012年7月到2014年6月间，该中心手术后的标准治疗方案为允许高血压策略：术前静脉溶栓者血压控制在220/120 mmHg以内，未静脉溶栓者<180/105 mmHg。2014年7月到2016年1月，他们基于自己的经验修改了标准治疗方案，对于完全再灌注的患者根据经治医生的偏好把手术后血压目标分为两种目标值：<140/90 mmHg（强化血压控制）或<160/90 mmHg（适度血压控制）。如果手术后血管依然闭塞者，采用允许高血压策略。

　　一线降压药物包括静脉钙通道阻滞剂尼卡地平，二线药物为静脉拉贝洛尔或静脉依那普利。治疗过程中记录患者的最高、最低血压以及血压的平均值。基于手术后达到的血压目标把患者分为三组：允许高血压组（未静脉溶栓者<220/110 mm Hg，溶栓者<180/105 mm Hg），适度血压控制组（<160/90 mm Hg）和强化血压控制组（<140/90 mm Hg）。

　　有意思的是，在该项研究中研究者未发现手术后BP水平和sICH之间存在任何关系。其原因作者这么认为：

　　最终作者认为机械性血栓切除术后较高的最高SBP水平与3个月死亡率和功能依赖的可能性增加有关。与允许性高血压相比，适度血压控制（目标血压<160/90 mmHg）与较低的3个月死亡率有关。

　　注：该研究非随机对照研究，基线资料存在很大的偏倚，尚无法得出这样的结论：术后第一个24小时最佳血压目标为<160/90mmHg。应该基于患者的再通程度、侧支血流、梗死大小等个体化选择血压目标。血管内治疗后第一天的血压目标值尚需要RCT研究。

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