NEJM：急性脑出血患者是否需要强化降压？

　　《新英格兰医学》（NEJM），显示在急性出血性脑卒中患者的急诊治疗中，强化降压（收缩压目标值110~139 mmHg）的效果不优于标准降压（收缩压目标值140~179 mmHg），校正年龄、初始格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分和有无脑室内出血后分析，两组主要终点发生率无差异（38.7%对37.7%，

　　研究纳入的患者出血体量<60 cm3，GCS评分≥5分，基线血压200.6±27.0 mmHg，平均年龄61.9岁，56.2%为亚洲人。主要终点为随机化后3个月发亡或残疾（改良兰金量表评分4~6分）。在纳入1000例脑内出血患者（每组500例）的预设中期分析显示无意义后，入组即停止。

　　分析结果显示，强化降压组与标准降压组相比，随机化后72小时的治疗相关严重不良事件发生率无差异（1.6%对1.2%，P=0.56）；随机化后7天，强化降压组肾脏严重不良事件发生率显著高于标准降压组（9.0%对4.0%，P=0.002）；随机化后3个月的所有严重不良事件发生率，强化降压组亦高于标准降压组（25.6%对20.0%，P=0.05）。

　　而2013年发表的INTERACT2研究结果显示，与标准降压相比，强化降压未显著降低出血性脑卒中急性期的主要终点发生率（52.0%对55.6%，P=0.06）。但是顺序分析显示，强化降压组改良兰金量表评分显著低于标准降压组（重大残疾OR：0.87，P=0.04），表明强化降压可改善患者功能性结局。

　　INTERACT2研究纳入2839例自发颅内出血发病<6小时且收缩压升高的患者，随机分入强化降压组（1h内收缩压<140 mmHg）和标准降压组（1 h内收缩压<180 mmHg）。主要终点为90天时发亡或重大残疾（改良兰金量表评分3~6分）。强化降压组与标准降压组的死亡率（11.9%对12.0%，P=0.96）及非性严重不良事件发生率（23.3%对23.6%，P=0.92）无显著差异。

　　首都医科大学附属安贞医院毕齐教授应"心在线"之邀，对上述结果进行了分析。他谈到，上述两项研究的结果相似，即出血性脑卒中急性期强化降压并未明显改善主要临床预后（死亡或重大残疾），尽管INTERACT2研究的顺序分析显示强化降压可改善功能结局。

　　与缺血性脑卒中相比，高血压与出血性脑卒中的关系更为密切。在脑卒中二级预防中，尽管指南对血压的控制方法和目标值有所差异，但基本趋于一致。也正是因为对血压的有效控制，出血性脑卒中的发病率呈现逐年下降的趋势。

　　但是，在脑卒中急性期（尤其是出血性脑卒中）的血压控制方面，缺少更多的循证。因此这两项有关出血性脑卒中的大样本试验的结果，对于指导临床实践显得非常重要。

　　以往临床对于出血性脑卒中急性期的血压控制，一般主张不宜降压过快和降压幅度过大，这两项研究结果为以往的急性期临床降压策略提供了正面，即出血性脑卒中急性期强化降压临床获益不大，这将会使临床上对控制降压速度和幅度采取更为谨慎的态度。

　　尽管INTERACT2研究的顺序分析结果显示强化降压可改善功能结局，但是在这个试验中，强化降压组和标准降压组之间的主要终点并无差异。结合ATACH-Ⅱ研究结果，至少目前对于强化降压能否改善临床结局，还需要更多循证来验证。

　　值得注意的是，在ATACH-Ⅱ研究中，虽然两组间随机化后72小时的治疗相关严重不良事件发生率无差异，但是强化降压组7天后的肾脏严重不良事件发生率明显增高，3个月的所有严重不良事件发生率也高于标准降压组。因此，在急性期强化降压效果不优于标准降压的背景下，应更加关注强化降压过程中发生的临床不良事件。

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