关于股骨转子间骨折的多中心研究现状

　　股骨转子间骨折是创伤骨科最常见的骨折之一。随着老龄化社会的到来，老年患者越来越多，患者对疗效的要求越来越高。目前，关于如何合理选择治疗方案以加速术后康复、减少并发症和死亡率等方面的相关文献报道很多，且结论不尽相同。由于多中心大样本研究的可信度较高，对临床工作的指导意义更大，所以本文对近年来股骨转子间骨折相关的多中心研究进行回顾和介绍，以期更好地指导骨科医生合理选择治疗方案。

　　一项转子间骨折患者人群分布的多中心研究比较了转子间骨折和股骨颈骨折的发生率与性别和年龄的关系。结果显示，在女性患者中，转子间骨折发生率相对于股骨颈骨折随年龄的增加而增加；而在男性患者中，转子间骨折发生率相对于股骨颈骨折随年龄的增加而减少。该研究说明股骨转子间骨折的发生率与性别和其所代表的生活方式密切相关，年龄增加是导致股骨转子间骨折的风险因素之一。

　　一项针对转子间骨折患者进行的多中心研究发现：骨折发生后的第1年，80岁以上的患者死亡率最高，而女性患者存活时间更长。该研究还发现，骨折类型对转子间骨折的死亡率没有明显影响，而且手术时间的长短和麻醉方式的不同也不会对患者死亡率产生显著影响。有意义的是，该研究提示采用半髋关节置换术患者的死亡率显著高于采用骨折复位内固定治疗的患者。该研究说明除年龄和性别外，治疗方式的选择对于降低患者死亡率具有重要意义。

　　有学者对249例55岁以上老年患者进行长达1年的随访研究，比较使用髓外固定与髓内固定治疗股骨转子间骨折的差异与疗效。结果显示老年股骨转子间骨折患者使用动力髋部螺钉或使用髓内钉固定，术后可获得相似的功能恢复效果；但对不稳定性骨折，髓内钉固定的恢复效果较动力髋部螺钉好。该研究说明髓内固定的适用范围更广，适用于不稳定性转子间骨折。

　　另外一项多中心研究通过对684例股骨转子间骨折患者分别采用髓内钉或动力髋部螺钉固定，结果显示髓内钉固定较动力髋部螺钉固定术后患者早期疼痛更轻，但两种固定方式对患者的最终住院时间和术后3个月或12个月时的疼痛无差异，且并发症的发生率也基本相似。该研究说明髓内固定具有更好的早期疼痛控制效果。

　　但另一项多中心研究却显示了与上述研究不同的结果。Reindl等发现对A2型不稳定转子问骨折，使用髓内钉固定和髓外髓部螺钉固定，具有相似的功能恢复效果，但髓内钉固定后的影像学评价更好，股骨颈显示缩短更少。针对A3型股骨转子问骨折，一项多中心研究通过对148例70岁以上患者进行长达平均53个月的随访，发现长的顺行髓内钉针对A3型股骨转子问骨折效果良好，手术时间平均为71．8min，只有12％的患者发生了术后并发症，8％的患者需再次手术，术后1年死亡率为10．1％。

　　美国医保中心近期的数据显示髓内固定技术有增长趋势。该数据统计了2005到2011年间34759例股骨转子间骨折患者使用髋部螺钉或髓内钉的情况，结果显示使用髓内钉治疗的比例从2005年的46．9％上升到2011年的79．1％，增长较快；研究还发现使用髓内钉的患者发生肺部栓塞、深静脉血栓、呼吸衰竭、肺炎、脑血管意外等并发症的概率相比使用髋部螺钉的患者更多，而使用髋部螺钉的患者在术后1年和2年时的死亡率相比使用髓内钉的患者更高。

　　虽然髓内固定方式在股骨转子间骨折治疗的应用上呈上升趋势，但髓外固定同样显示了良好的治疗效果，也具有一定的应用价值。McCormack等多中心研究比较了163例不稳定性转子间骨折患者分别使用动力髋部螺钉和Medoff滑动钢板治疗骨折的效果，平均6个月的随访数据显示这两种治疗技术的再手术率和患者术后功能恢复相似。另一项多中心研究选取了5l例50岁以上患者，分别使用髋部螺旋刀片或动力髋部螺钉固定，结果显示两组患者在年龄、性别、疼痛指数、骨折分型、术后即时复位等方面均未见明显差异。虽然使用螺旋刀片组易导致螺钉切出和内固定失败，但其保留了充足的骨量可用于二次翻新固定。

　　髓外固定的治疗效果是否与骨质量有关，从而影响其治疗效果呢?一项多中心研究选取了61例使用4孔动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折患者，随访2-60个月，结果发现在骨不连、螺钉脱出和死亡率方面，合并与未合并骨质疏松的患者未见明显差异。这说明动力髓部螺钉的治疗效果不受骨质量的影响，可用于合并有骨质疏松的患者。

　　一项多中心研究统计了247例75岁以上不稳定性转子间骨折患者，分别使用转子间螺钉固定或髋关节置换进行治疗，结果显示两组患者术后3个月的死亡率相似，一般并发症的发生率未见明显差异，但力学相关并发症发生率螺钉固定更高，髋关节置换组患者的功能恢复更好。

　　一项多中心研究对比了早期整体治疗模式与传疗模式对合并阿尔茨海默病的老年股骨转子间骨折患者的疗效。早期整体治疗模式组是由创伤骨科、重症医学科、神经内科、麻醉科等医生共同对患者状况进行评估，制定个体化综合治疗方案，随时根据病情调整，患者受伤72h内手术；而传疗模式组由创伤骨科医生单独接诊，人院评估发现合并内科疾病后再请相关科室会诊，治疗后再评估，然后择期手术。该研究发现早期整体治疗模式组的患者能得到早期、有效地治疗，可降低其围手术期风险，缩短手术时间和住院时间，改善患者的预后。

　　上述多中心研究从不同角度提供了股骨转子间骨折的相关高质量循证医学。目前，虽然股骨转子间骨折的相关研究不断深入，但就其影响因素、治疗方式选择、术后康复等问题仍需更多的高质量、大样本、多中心研究来进一步完善，以更多、更强的循证医学指导临床，让更多股骨转子间骨折的患者获得最佳的治疗和康复。

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