合理选择骨盆环损伤的固定方式

　　近年来，随着骨盆手术技术的逐步推广和普及，越来越多的创伤骨科医生掌握了一定的骨盆骨折治疗技术。但由于骨盆骨折本身的复杂性，治疗方法和手术固定方法变化很多，在手术适应证及骨折固定方式的选择方面还存在一些争论。不可否认的是，在我们目前的临床工作中确实存在手术适应证和固定方式选择不合理的情况。因此，在骨盆骨折的治疗过程中，一定要仔细分析每例患者的骨折类型和特点，遵循原则选择合理的治疗方案，以减少手术创伤和风险，获得最佳的效果和功能。

　　骨盆骨折在急诊阶段主要是控制出血，生命。骨盆环的固定可以减少骨折端的错动，缩小骨盆容积，因此是控制出血的有效措施。在急诊阶段常用的固定手段包括：骨盆带固定、骨盆外固定支架固定、骨盆C形钳固定。骨盆带固定是简单、有效的措施，从院前到院内急救阶段都可以应用，对怀疑骨盆骨折的患者应该尽早应用。骨盆外固定支架和C形钳固定都是对骨盆骨折的直接固定，外固定支架固定适用于多数骨盆骨折；但对于垂直不稳定型骨盆骨折，前环的内旋闭合可能会加重后环的移位和出血，此时要考虑选择骨盆C形钳固定。对于血流动力学稳定的骨盆环损伤，在等待最终治疗前也可以采用骨牵引的方疗。

　　在最终治疗阶段，治疗的目标是恢复骨盆的功能，这主要是指在躯干和双下肢之间传导应力。骨盆骨折最终治疗方案的选择依赖于对骨折的准确诊断，包括骨折的部位、移位情况和骨盆环的稳定性。通常采用Tile分型对骨折的稳定性进行判断，再结合前环及后环的具体特点，选择合理的固定方法。无论是前环还是后环，在稳定性的情况下，首先要考虑的是闭合复位经皮固定；对于陈旧性骨折或闭合复位难以获得满意复位的骨盆骨折，可考虑行切开复位内固定。

　　骨盆前环的固定对于部分不稳定型骨盆骨折，单纯前环固定常常可以达到稳定骨盆的效果。对于完全不稳定型骨盆骨折，前环的复位固定是后环复位固定的辅助。前环的主要固定方法包括：骨盆外固定支架固定、钢板螺钉固定、单纯螺钉固定及内置固定架。选择这些方疗时要综合考虑各自的优缺点，包括固定强度、手术创伤、患者舒适性及常见并发症等。骨盆外固定支架固定的优点是手术创伤小，可以同时固定前环的多处断裂，骨折愈合后容易拆除；缺点是难以直接固定前环的蝶形骨折（即双侧耻骨上下支骨折），患者舒适性差，针道感染发生率高，通常用于前环软组织条件差，伴有直肠、膀胱造瘘等的患者。

　　但对于耻骨联合分离的TileC型骨盆骨折，不使用外固定支架固定。近年来，有很多针对内置固定架（Infix）的文献报道和研究，其适应证与普通外固定支架类似，优点是患者舒适性有所提高，但同时也存在缺点：如果连接杆太靠近骨面，可能造成股神经。Infix通常适用于肥胖患者。钢板螺钉固定的优点是可以下进行骨折复位，固定强度可靠，适用于耻骨联合分离及耻骨支骨折；缺点是由于切开手术，会造成一定创伤。单纯螺钉固定适用于耻骨支骨折的治疗，闭合置入螺钉可以减少切开手术的创伤，但这需要骨折闭合复位满意，同时需要透视下操作，机器人能够很好地完成准确固定。总之，骨盆前环的固定方法要根据骨折类型、前方软组织条件及患者的具体情况等来综合选择。

　　骨盆后环的固定与骨盆前环比较，骨盆后环承受更大的应力，对骨盆环的稳定性更为重要。常用的后环固定方法包括：骶髂关节螺钉固定，钢板螺钉（骶髂关节前方钢板、骶骨后方钢板、跨双侧后方髂骨的张力带钢板）固定，骶骨棒固定，髂腰固定。对于完全不稳定型骨盆骨折，后环的复位固定是治疗的关键。对于部分不稳定型骨盆骨折，常常不需要固定后环；需要固定后环时，微创的骶髂关节螺钉固定是首选，此时其他固定方法的强度可能劣于骶髂关节螺钉固定，但却会带来过大的软组织创伤和手术风险。

　　对于移位的骨盆后环损伤，良好的复位是固定的前提。如果能够通过牵引等闭合复位方法达到满意复位，通常可以选择微创的固定方法，如骶髂关节螺钉固定；如果闭合复位达不到满意复位，就需要进行切开复位。对于骶髂关节脱位和经髂骨的骨折脱位，可以选择骶髂关节前方入，也就是髂窝入；对于骶骨骨折和经骶骨的骶髂关节骨折脱位，则需要选择后方入。由于骨盆后方的软组织薄，受伤时可能已经造成后方软组织损伤，手术前后患者平卧的重力等因素导致骨盆后方入感染率高于骨盆前方入，在治疗过程中需要注意。

　　近年来，髂腰固定治疗骨盆后环损伤的文献报道越来越多。髂腰固定是通过连接髂骨和腰椎桥接固定骶骨骨折，其优点是可以进行骶骨骨折的间接复位，而不必直接处理骶骨区域，手术操作相对简单。但要认识到髂腰固定也存在明显的缺点：L5-S1关节和L4-5关节是下腰部屈伸活动最大的节段，固定这些节段会增加其他节段的应力，导致退变加快；而单侧髂腰固定还可能造成脊柱侧弯。髂腰固定类似于肢体骨折的跨关节固定，因此要严格掌握适应证。髂腰固定治疗骨盆骨折的主要适应证是脊柱-骨盆分离性损伤及骶骨的复杂粉碎骨折，此2类损伤其他方法难以达到稳定固定。近年来，将髂腰固定扩展到这些适应证之外的文献报道很多，若采用其他不固定L5-S1关节的方法就能够达到骨盆环的稳定，则不应该选择髂腰固定。在本期专刊中，有1篇关于单侧垂直不稳定型骨盆骨折，后环采用骶髂三角固定，这可以避免髂腰固定所带来的不良反应，但是还需要大量病例的临床治疗结果来验证这种固定方法的优、缺点。

　　综上所述，在骨盆骨折的治疗过程中，要根据骨折的特点和患者的情况，选择合理的治疗方法和固定方式。既要避免消极治疗：对需要积极治疗的患者治疗不足，造成晚期畸形愈合或不愈合；又要避免过度治疗：对不需要手术的患者实施手术，或者选择一些对患者创伤和危害过大的固定方式。

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