，而其中创伤性胼周动脉动脉瘤（traumatic pericallosal aneurysm，TPA）则更为少见。TPA又称为创伤性大脑前动脉远端动脉瘤，主要分布在大脑前动脉A2~5的区域，发病机制尚不明确，目前大多数学者认为是穿透性、钝性或医源性损伤造成脑血管壁损伤而形成。TPA临床表现不典型，急诊CT表现亦无明显特征，极易漏诊。
TPA治疗早期首选开颅手术治疗，现随着介入材料及技术的进步，越来越多的学者主张行血管内治疗，并取得较好的效果，但是无论是开颅手术，还是血管内治疗，手术风险及难度均较大，故根据病人具体情况选择个体化的治疗方案对提高治疗的成功率具有重要意义。本文就近年来有关TPA的诊疗方面的现状及进展综述如下。
TPA具体形成机制尚不明确，绝大部分有可追溯的颅脑损伤史。目前大多数学者认为TPA是穿透性颅脑损伤时，血管受异物或坚硬的大脑镰及颅骨骨折断端损伤；或钝性颅脑损伤使脑组织移位造成血管被动拉伸或受剪应力损伤；或医源性损伤使血管壁损伤而形成外伤性动脉瘤。动脉管壁具有3层结构，即内膜、中膜和外膜组织。当损伤未造成动脉壁全层破裂时，动脉壁受损处薄弱，可能会随着时间推移在血流冲击作用下，薄弱的动脉壁突出增大而形成动脉瘤；当损伤累及血管壁全层时，管壁破裂，血液溢出在破口处形成血肿，并机化形成与原血管腔相交通的空腔瘤体，由此形成假性动脉瘤。
TPA绝大多数为假性动脉瘤，有研究曾成功夹闭TPA后钳取标本进行病理检查为机化纤维组织并无血管壁组织。假性动脉瘤的瘤壁十分脆弱，随着时间的推移，假性动脉瘤在载瘤动脉血流的冲击下易再次破裂出血。因此，TPA有出血—血肿形成并机化—再出血的规律。由于TPA主要为假性动脉瘤，故本文主要就TPA中假性动脉瘤的诊疗进行综述。
TPA的症状极不典型，大多数病人因颅脑损伤入院，轻者如钝性颅脑损伤表现为头痛或几乎无明显症状；重者如颅脑穿透性损伤如子弹、锐器穿透伤等可有昏迷及休克的表现。急诊CT表现亦不典型，轻者几乎无明显异常或少量脑挫裂伤及颅内血肿等；重者可有严重颅底或其他颅骨骨折、脑出血及蛛网膜下腔出血等。部分病人主要为出院后或外伤恢复期再次突发意识障碍、神经功能障碍后行CT示颅内迟发性出血。因此，仅依靠临床表现及常规CT检查对于TPA的诊断十分困难。CTA及MRA等有助于诊断且具有无创性、时间短等优点。DSA是TPA诊断的金标准，表现为动脉瘤形态不规则，没有明显的动脉瘤颈，延迟充盈和排空。
有学者认为，对于颅脑损伤（尤其是穿透性损伤、严重钝性损伤、严重颅底骨折等）综合急诊CT结果和临床表现若发现有：①胼体或纵裂深部血肿；②脑室出血铸型或创伤性蛛网膜下腔出血；③有胼周动脉分布区脑功能障碍表现或近中线神经结构如丘脑损伤等表现；④症状进行性恶化，难以用最初始的损伤加以解释时，应怀疑是否有TPA的发生，并行进一步DSA检查。
另外，对于外伤后迟发性出血的病人更应高度怀疑TPA的可能，迟发性出血的时间为数小时到数年，平均为2~3周。初次DSA检查结果阴性，不能完全排除TPA，若仍高度怀疑，1~2周后复查DSA。
TPA治疗的主要目的是闭塞动脉瘤，防止再次出血。由于TPA位于脑动脉远端，缺乏真正的瘤壁及瘤颈，且瘤壁极易再次破裂出血，因此无论是开颅手术还是血管内治疗，手术难度与风险均远大于颅内其他动脉瘤。我们总结Pubmed近15年发表的31例TPA的报道，其中钝性外伤24例，穿透性损伤5例，医源性损伤2例；男性23例，女性8例；平均年龄27.3岁；均为DSA后确诊TPA；18例开颅手术（14例夹闭，4例瘤体包裹或血管搭桥），11例血管内治疗（3例栓塞动脉瘤体，7例栓塞载瘤动脉，1例血流导向装置），1例行血管内治疗失败后再行开颅手术，1例保守治疗。
对于伴有大量颅内血肿、GCS评分较低的病人，应首选开颅手术治疗，夹闭动脉瘤的同时尽量清除血肿。TPA的手术入一般为纵裂入，应特别注意保留大脑表面向矢状窦引流的大静脉，以免发生静脉梗塞性出血及术后脑水肿等并发症。由于瘤壁十分脆弱且动脉瘤大部分位于血肿中央，故清除血肿的同时极易导致动脉瘤破裂出血，从而进一步增加手术难度。因此，有经验的学者认为，术中早期不要过分清除血肿；载瘤动脉解剖变异并不少见，需注意仔细解剖出载瘤动脉，再沿载瘤动脉解剖出动脉瘤并予以处理；若突发再出血，可予以临时阻断载瘤动脉再处理动脉瘤。如动脉瘤体周围结构解剖不清，瘤颈界限不清或瘤体、朝向不佳等，不能成功夹闭，可考虑予以瘤体包裹、颅内动脉搭桥等。
TPA血管内治疗同样十分具有挑战性，一方面动脉瘤体位于大脑前动脉远端且载瘤动脉较细，操作难度大；另一方面，瘤壁脆弱易破裂出血。如单纯行微弹簧圈瘤内栓塞，术中易再次破裂出血，且栓塞成功后随着血肿的机化吸收，动脉瘤壁消失，弹簧圈远端易移位导致复发。文献报道的11例血管内治疗中，有3例（3/11）为直接栓塞动脉瘤体。另外，Yuen等曾报道过1例TPA栓塞动脉瘤体成功后6个月复查DSA示复发，再行开颅夹闭术治疗成功。Yamanaka等曾报道过1例行栓塞动脉瘤体成功后随访4年无复发。然而，我们发现11例中，7例为直接栓塞载瘤动脉。这些散在个案报道，由于普遍随访时间不长，故远期复发率与栓塞载瘤动脉造成的供血区脑梗等并发症尚不清楚。栓塞载瘤动脉的安全性明显优于栓塞动脉瘤体，然而考虑到远期TPA复发与脑梗死等并发症，目前大多数学者主张除外瘤壁脆弱不成形或载瘤动脉较细导致介入材料难以到达或其侧支循环良好的情况，应尽量保留载瘤动脉。
介入新材料、新技术如水凝胶自膨式线圈、支架铆钉技术和血流导向装置（flow-diverter stent，FDS）给TPA的治疗带来新机遇。其中FDS是通过支架将载瘤动脉冲击动脉瘤的血流导向远端血管，减少局部血流对动脉瘤的冲击，为瘤体内血栓形成创造条件，最终闭塞瘤体并重建载瘤血管。FDS金属覆盖率高且设备僵硬，难以应用于弯曲的远端脑血管，故早期主要用于治疗近端巨大的难治型动脉瘤。近来，有研究报道新型FDS成功重建直径小于2.5 mm的载瘤动脉及成功栓塞直径小于2 mm的动脉瘤。可见将FDS运用于远端复杂脑血管具有可行性。Giorgianni等首次将FDS应用于TPA，成功运用FDS重建双侧胼周动脉的载瘤血管并闭塞瘤体。
FDS不需接触脆弱的瘤壁，故具有更高的成功率与安全性且能够功能性重建载瘤动脉。FDS置入后常规应行抗血小板聚集治疗，然而目前抗血小板聚集的治疗都是均一化的标准，没有具体的个体化针对性，且有学者担忧抗血小板聚造成瘤壁不稳定导致再次破裂出血。另外，FDS作为新兴治疗手段，应用时间不长，术后的复发率及支架的耐久性还有待进一步的大样本随访研究。
TPA瘤壁由机化的血肿形成，急性期瘤壁十分脆弱，有学者提出几周后的亚急性期，待瘤壁稳定后行血管内治疗，从而提高治疗的成功率。然而，此情况仅仅限于瘤壁较厚，血流冲击小，瘤壁更为稳定的特殊情况。即便如此，亚急性期再次出血的风险还是相当高且不具预见性，一旦再次出血，病死率会更高。TPA极少采取保守治疗。Kumar等报道1例经保守治疗后分别于1、3周后复查DSA示瘤体消失，载瘤动脉闭塞，预后良好。然而，保守治疗具有极高的再出血风险，且远期预后不详。因此关于TPA，大部分学者不推荐保守治疗，而主张早发现、早诊断、早治疗。总之，TPA在临床中十分少见，大多来自钝性、穿透性颅脑损伤或医源性损伤，由于临床表现及CT表现常不典型，极易漏诊，对于高度怀疑TPA者应及早行DSA确诊。
TPA的治疗原则：①早发现、早诊断、早治疗；②闭塞动脉瘤防止再次出血；③尽量保留载瘤动脉。临床中，无论是开颅手术还是血管内治疗都十分困难，而应根据病人具体情况具体分析，予以个体化治疗方案，对于伴有大量颅内血肿、GCS评分较低的病人行开颅手术无疑是更优的选择，具有较大概率保留载瘤动脉并有效清除颅内血肿；而对于少量或无颅内血肿且无进行性神经功能障碍及颅内压增高的病人，可予以血管内治疗，应尽量栓塞动脉瘤体，若瘤壁脆弱不成形、或载瘤动脉较细致介入材料难以到达病变处、或其侧支循环良好的情况下，闭塞载瘤动脉也是合理的选择。
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