NOAC与这些药物同用出血风险会增加

　　一项新的研究表明，当新型口服抗凝药（NOACs）与一些常与其同时处方的药物一起使用时，会增加出血风险，其中包括胺碘酮等药物。

　　这项研究发表于10月3日的JAMA，在服用NOACs的非瓣膜性房颤患者中，相比单纯使用NOACs，同时使用胺碘酮、氟康唑、利福平和苯妥英与严重出血风险增加具有相关性。（JAMA 2017 Oct 3）

　　研究者报告称，“这是首个以人群为基础的队列研究，量化了NOACs和其他药物相互作用相关的严重出血风险。医生在处方NOAC药物时应该考虑到与其他药物合用的潜在风险。”

　　这项研究纳入来自中国的非瓣膜性房颤患者，以评估NOAC使用者的出血风险与12种常用药物（与NOACs代谢途径相同）合用之间的相关性。

　　研究人员对2012年至2016年期间中国全民健康保险数据库中91,330例非瓣膜性房颤患者（平均年龄75岁）的数据进行分析，这些患者至少接受1种NOAC药物治疗，如达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班。

　　研究评估了NOACs单独使用以及与12种药物合用时的严重出血风险。筛选出来的其他药物为P-糖蛋白竞争者（地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮和环孢霉素），CYP3A4剂（氟康唑和酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑或白沙康唑），或两种药理作用都有的药物（阿托伐他汀、红霉素或克拉霉素、决奈达隆、利福平和苯妥英），这些药物可能与NOACs存在潜在的药物相互作用。

　　研究的主要结局为严重出血，定义为住院或在急诊就诊的患者，主要诊断为颅内出血或胃肠道、泌尿生殖系统或其他出血。

　　在这项分析中，每例患者的日历年被划分为4个季度，因此分析单位为1患者-季度。研究人员解释称，这是因为慢性疾病药物的最长使用时间为3个月（根据报销政策），这种设计简化了NOACs与多种药物联合处方的评估。

　　在调整了患者人口统计特征、合并症、相关药物和医疗保健利用后，447,037患者-季度期间发生了4770例严重出血事件。

　　最常见与NOACs合并使用的药物为阿托伐他汀（27.6%）、地尔硫卓（22.7%）、地高辛（22.5%）及胺碘酮（21.1%）。

　　➤ 与NOACs单独使用相比，胺碘酮、氟康唑、利福平和苯妥英与NOACs同时使用与调整后每1000人年的严重出血发生率显著增加相关，胺碘酮的增加率为13.94，氟康唑为138.46，利福平为36.90，苯妥英为52.31。

　　➤ 相比NOAC单用，与阿托伐他汀、地高辛和红霉素或克拉霉素并存使用的调整后严重出血发生率显著更低，此外，与维拉帕米、地尔硫卓、环孢霉素、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑或白沙康唑，以及决奈达隆合并使用并无显著不同。

　　作者指出，虽然研究中评估的这12种合并药物并没有被更新的指南推荐，但在很多临床场景中NOAC使用者常需要这些药物，例如该研究队列中超20%NOAC-患者-季度使用地高辛、地尔硫卓、胺碘酮和阿托伐他汀。

　　研究人员指出，在所有主要和次要分析中，胺碘酮+NOAC与显著更严重的出血事件相关，严重出血总体调整发生率差值为13.94/1000人年，作者表示这可能超过该组合可以提供的任何益处。

　　氟康唑与NOAC合用的出血风险最高，调整发生率差值为138.46/1000人年。因此，作者强调，NOAC使用者应避免应用氟康唑。

　　比较欣慰的是，阿托伐他汀+NOAC相比NOAC单用与更低的出血风险相关。据报道，阿托伐他汀可减少所有卒中发生率且不增加颅内出血风险，因此研究者表示，其或可预防缺血性卒中后的出血性。

　　考虑到阿托伐他汀的心血管获益且无出血风险增加，对于非瓣膜性房颤患者，临床医生不应该避免使用阿托伐他汀和NOAC。

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