一个病人已经植入了支架但又出现了脑出血或脑缺血，是临床医生面临的非常棘手的情况。遇到这些患者，我们该何去何从？在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院心内科的卜军教授就PCI合并脑卒中患者的DAPT策略选择进行了介绍和讨论。
2014年Lancet报道，中国是全世界卒中发病率最高国家之一。据估计，我国现有卒中患者750万，每年死亡卒中患者160万，每年新发卒中患者250万，每年直接经济负担约1031.25亿。
患者在接受PCI治疗后，脑卒中的流行病学会有一些变化：①PCI增加脑卒中发病率；②高死亡率、高率；③不合理抗栓药物调整影响临床预后。
一项研究对英国2007年至2012年期间426046例PCI患者进行观察，发现在6年的随访期间，脑缺血事件的发生率逐渐增加，而脑出血事件是逐渐降低的，但可以看到的是，脑缺血和脑出血都有一定的发生率。
无论是脑缺血或脑出血，均与主要不良事件、30天死亡率密切相关。而且如果进行不合理的药物调整，也会增加脑卒中事件。对于脑缺血，有文献报道围非心脏手术期暂停阿司匹林升高急性卒中风险3倍；PCI术后停用抗血小板药物可增加卒中风险89倍。对于脑出血而言，停用抗血小板药物会增加心脏缺血事件，但如果没有处理好大出血也会增加脑出血的死亡率。
对于这样复杂的患者，我们应在循证医学（临床、多学科协作、评估工具）的指导下，结合患者情况进行个体化的治疗。
AJC2017回顾性研究显示，PCI术期29～56天出血性卒中发病率升高3倍。荟萃分析发现，抗血小板相关脑出血预后更差。回顾性研究也表明，DAPT并发脑出血较SAPT血肿面积更大，也就是说，DAPT与脑出血发生、病死率及预后明确相关。
若考虑脑出血与抗血小板治疗有关，应权衡出血与缺血风险，并对脑出血进行分层，在酌情处理：（1）脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险；（2）脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾；（3）虽然有新发脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大。
对于前两种情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后。对于第3种情况，若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药7～10d后再考了恢复抗血小板治疗。
如果脑出血的同时还伴有消化道出血，停用阿司匹林，因为，阿司匹林导致胃肠道黏膜损伤的机制与氯吡格雷是不同的。
抗凝药物相关 ICH 患者恢复口服抗凝治疗的最佳时间尚不清楚。在无机械性瓣膜的患者中，至少在 4 周内避免口服抗凝治疗有可能降低ICH的复发风险（IIb 类推荐，B 级；新增）。如有指证，可在ICH 之后数天内重新开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳时机也不确定（IIa 类推荐，B 级；新增）。
危及生命性出血患者，即刻暂停所有抗栓药物；止血后评估后再启动DAPT/SAPT；疗程时长无明确推荐（参考PCI出血高危组：ACS 6月；SIHD 1或3月）。
注意：2017 ESC及2016 AHA DAPT指南并未明确指出PCI合并脑出血患者的DAPT应用的启动、疗程及药物选择
ACS患者出血的评分最主要的是Crusade评分；房颤抗凝出血评分最主要是Has-Bled评分。但目前尚化工具可应用于DAPT-PCI患者脑出血及缺血风险的评估。
多项指南不推荐常规应用血小板功能及基因检测，不过血小板反应性评价可用于高危支架内血栓及出血高危识别。
2017年一项针对1783例PCI术患者的回顾性研究表明，PCI围术期49小时及第4至8周脑缺血的发病率明显升高。
他汀类药物、抗血小板药物和降压药物是缺血性卒中二级预防的三大基石。与脑出血比较，脑缺血处理起来相对简单一些，方向也比较一致。
对于PCI患者合并脑缺血，指南也有一系列推荐。首先是，普拉格雷不推荐应用于卒中或TIA患者。中国指南推荐，考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（100～300mg/d）。
在2017 ESC DAPT指南里面可以看到，PCI合并心源性脑卒中的治疗原则基本上是，评分指导下抗凝优于抗血小板；轻型患者4～8周后重启抗凝，但尚缺乏足够。
中美2014缺血性卒中二级预防指南均指出，要根据耐受性个体化选择抗血小板药物。众所周知，如果脑缺血患者进行强效抗栓治疗，会出现脑缺血向脑出血的。因此，对于PCI并发脑缺血的患者，个体化治疗目标是不仅要防止再发缺血（心脑缺血事件），还要降低脑缺血-出血。
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