心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症是高还是低？

　　心脏手术中需要常规进行动脉内压力监测，但是反映中心主动脉压力且置管并发症最少的最佳动脉置管仍不清楚。麻醉科医师通常会选择桡动脉置管，因为对侧尺动脉代偿性血供可减少缺血损伤的风险。

　　然而，由于远端动脉弹性降低，波频共振放大和水锤效应等问题，桡动脉压力与中心主动脉压力相比可能存在放大效应。此外，心脏手术中血管扩张或桡动脉血管痉挛则可能会导致桡动脉测压偏低。因此，桡动脉压力监测的误差可能会导致心脏手术中错误的血流动力学管理。

　　相比之下，即使是长时间体外循环的复杂心脏手术，肱动脉压力监测能更准确地反映中心动脉压力。但是，肱动脉是前臂与手部血液供应的最重要来源，肱动脉置管引起的血栓和缺血性并发症可能会导致严重的缺血事件。其他潜在的严重并发症包括感染和正中神经损伤。对于糖尿病和外周血管疾病的患者而言肱动脉置管的风险可能更高。

　　因此，心脏手术往往会尽量避免肱动脉置管。遗憾的是，肱动脉置管引起的并发症或不良事件并没有得到很好的研究，其发生率至今也未见明确的报道。

　　在2017年第6期Anesthesiology上，来自美国克利夫兰诊所心胸麻醉和预后研究小组的Duncan医生等学者评估了2007年至2015年间该医院心脏手术患者中肱动脉穿刺置管相关并发症的发生率和相关影响。

　　与桡动脉相比，肱动脉置管能更好地评估主动脉压力，但因缺乏代偿血流而并不常用，以避免发生重大并发症。肱动脉置管究竟会引起何种程度的并发症尚不清楚。因此，作者在一个大型心脏手术的患者队列中评估了肱动脉置管相关严重并发症的发生率。

　　本研究在克利夫兰诊所胸外科医师心脏手术数据库和围手术期健康记录系统中筛选了2007年至2015年间接受肱动脉置管的患者，并根据国际疾病分类、第九版诊断与手术编码、当前手术命名编码和胸外科医师协会参数记录了患者手术后6月内的并发症发生情况。

　　作者进一步根据电子病历系统来确认所筛选并发症是否确实与肱动脉置管有关。并发症被分为血管性、外周神经损伤或感染等类型。最后，作者还分析了肱动脉置管并发症的发生和患者合并症的相关性，以及其与患者住院时间和院内死亡率的关系。

　　21597例患者中，777例发生了血管或神经损伤，或局部感染，但是只有41例(发生率0.19%，95%置信区间0.14%～0.26%)可能与肱动脉置管有关。

　　其中的33例患者，发生了血管并发症(0.15%，95%置信区间0.10%～0.23%)。8例发生了明确的或疑似置管相关的感染(0.04%，0.02%～0.08%)。没有发生明确相关的神经并发症。

　　桡动脉压力监测是目前心脏手术中血流动力学监测的主要手段，但其准确性问题是困扰麻醉科医师的一个难题。术中因为桡动脉压力与中心主动脉压力偏差过大而临时进行股动脉穿刺置管的案例屡见不鲜。

　　肱动脉压力监测能更准确地反映中心主动脉的压力水平，更适用于心脏手术的血流动力学监测。然而，肱动脉是供应前臂与手的最重要动脉，且缺乏有效代偿血流，一旦发生急性阻塞性并发症，前臂与手将会发生急性缺血性损伤，因此，其临床应用仍受并发症的。

　　但是，该研究中心脏手术患者肱动脉穿刺比例较低，难以用来直接比较肱动脉与桡动脉穿刺置管的并发症发生率。从表面上看来，本研究的并发症发生率高于文献中所报道的桡动脉穿刺，但是这两项研究的单位和手术类型等多种因素不同，混杂因素过多而无法直接进行比较。

　　遗憾的是，本文的作者无法在其单位直接比较桡动脉和肱动脉穿刺置管的并发症发生率，因为他们除了有明确禁忌证或置管困难的患者以外，常规采用肱动脉置管进行有创动脉穿刺。

　　尽管本研究显示肱动脉穿刺置管并发症与院内死亡率相关，但是此类患者的死亡原因多为心搏骤停、肾衰、多器官衰竭、需要ECMO支持的严重心肺衰竭等，似乎与肱动脉穿刺并无关联。

　　作者推测，发现此类相关性的主要原因在于这部分患者需要更长时间的动脉导管留置时间和更大量的缩血管药物，因而更容易发生肱动脉置管并发症。

　　综上，该研究的作者认为，对于心脏手术而言，肱动脉置管监测动脉压引起的并发症发生率较低，是直接动脉压监测的合理部位。

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