蛛网膜下腔出血后脑性盐耗综合征与脑血管痉挛那些事儿

　　蛛网膜下腔出血后，脑血管痉挛是主要的并发症，极大的提高了死亡率，严重的影响预后；而蛛网膜下腔出血后，约 30% 的患者发生了低钠血症，这可能与脑性盐耗综合征的发生相关，使得肾脏钠排出增多，血管内容量不足。

　　而最近的研究表明，蛛网膜下腔出血后，脑性盐耗综合征的发生早于脑血管痉挛的发生，约提前 24 小时，所以认为，及时诊断脑性盐耗综合征有助于提前发现脑血管痉挛。

　　目前关于蛛网膜下腔出血预后预测的研究，已经开始转向基因标志物的研究。结合珠蛋白有三种基因型，即 Hp1-1，Hp1-2，Hp2-2。据报道，基因型为 Hp2-2 的患者罹患心血管疾病的风险更高，也是影响脑出血患者预后的因素。

　　基于目前文献的报道，美国约翰霍普金斯大学神经外科学教授 Murthy 等，对蛛网膜下腔出血后，脑性盐耗综合征的发生是否可以预测迟发型脑缺血及结合珠蛋白基因型在预测脑性盐耗综合征的作用进行了研究，结果发表在 Neurosurgery 上。

　　研究中纳入了 2008～2013 年间，因动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的成年患者。根据患者 Hp 基因型的不同，分为 Hp1-1，Hp2-1，Hp2-2 三组。统计每组患者脑性盐耗综合征的发生、GOS 预后评分、迟发型脑缺血的发生。

　　研究纳入了 133 名患者，其中 Hp1-1 组有 29 人，Hp2-1 有 57 人，Hp2-2 有 47 人。每组患者的年龄、性别之间无差异，蛛网膜下腔出血的严重程度之间也无差异。有趣的是，在 Hp2-1 和 Hp2-2 组中，白人的比例明显高于黑人。

　　脑性盐耗综合征发生者共有 24 人，其中在 Hp2-2 组中就有 15 人，而在 Hp2-1 组和 Hp1-1 组中分别有 8 和 1 人。然而，在各组之间血管痉挛的发生却没有明显的统计学差异。

　　研究中，共有 16 人死亡，其中 Hp1-1 中有 4 人，Hp2-1 中有 7 人，Hp2-2 中有 5 人。发生脑性盐耗综合征的患者中，有 55% 的患者发展为迟发型脑缺血。

　　回归分析发现，Hp2-2 基因型与脑性盐耗综合征的发生相关，而 Hp2-1 与脑性盐耗综合征的发生无相关性。另外，Hp 基因型与患者的预后或迟发型脑缺血的发生之间没有相关性。年龄与 GOS 预后评分和迟发型脑缺血的发生相关，而与脑性盐耗综合征的发生无相关性。

　　将年龄、种族、Hunt-Hess 分级、脑积水作为协变量，分析脑性盐耗综合征与迟发型脑缺血和 GOS 预后评分的关系，发现脑性盐耗综合征与迟发型脑缺血的发生相关，但与 GOS 预后评分无关。

　　最后，研究中对含有 Hp2 基因的 Hp2-1 和 Hp2-2 进行分组分析，研究糖尿病对患者预后的影响，结果显示，患者在出院时，糖尿病的发生是影响 GOS 的因素，但与脑性盐耗综合征和迟发型脑缺血的发生无关。

　　蛛网膜下腔出血患者中，Hp2-2 是预测脑性盐耗综合征发生的因素，但与预后及迟发型脑缺血的发生无关；而脑性盐耗综合征是发展为迟发型脑缺血的因素，而对预后没有影响。同时，含有等位基因 Hp2 的患者，如果同时并发糖尿病时，会严重影响患者的预后。

　　Hp 的重要作用是和血红蛋白结合后，通过单核细胞或巨噬细胞进行清除。Hp1-1 与血红蛋白结合能力最强，而 Hp2-2 与之结合能力最弱，所以 Hp1-1 抵抗血红素的氧化和从 Hp-血红蛋白复合物中的能力最强，可以有效的清除 Hp-血红蛋白复合物。

　　需要注意的是，既往的研究报道，认为蛛网膜下腔出血患者中，含有基因型 Hp2 是影响患者发生脑血管痉挛或迟发型脑缺血的因素；这与本研究的结论不一致，可能原因是，本研究对脑缺血的定义更加严格；还可能与研究中样本含量较少有关，还需要进一步的研究。

　　脑性盐耗综合征后发生迟发型脑缺血的机制尚不清楚。猜想可能与渗透性利尿时，血管内血容量伴随钠丢失，导致了血管痉挛的发生。因为已有研究报道，蛛网膜下腔出血后，早期用氟氢可的松治疗低钠血症，可以显著降低症状性血管痉挛的发生。

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