脂肪肝与肾功能损害——是时候提高意识了？

　　由于肝脏和发炎脂肪组织之间的致病性相互作用，现在人们已经广泛接受非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一种涉及多种肝外器官，尤其是心脏和肾脏的多系统疾病。尽管肝损害可以进展为肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌，但NAFLD患者主要死于肝外并发症，尤其是心血管疾病。

　　近期的一项横断面研究显示，慢性肾脏疾病（CKD）影响20%-50%的NAFLD患者，其患病率显著高于美国一般人群（11%）的患病率。纵向研究也显示NAFLD患者中CKD的发病率增加。NAFLD不仅成为肝移植的第二指征，也迅速发展为肝肾联合移植的指征。然而，尽管有这些资料，但关于NAFLD中CKD的认识还不甚明确，目前还没有筛查或发现病例策略的具体。由于其发病率和潜在的严重演变，早期发现CKD和确定可改变的因素非常重要。此外，尚不清楚脂肪变性、脂肪性肝炎和纤维化中与CKD风险增加相关的NAFLD的严重程度。肾功能损害发生风险最高的NAFLD患者尚未明确定义。由于大多数分析NAFLD患者CKD患病率和发生率的研究多采用横断面设计以及研究的异质性，研究很难描述超出常见因素和致病途径的直接关系。最后，目前尚不清楚逆转NAFLD是否能改善肾功能。

　　Yeung等人在Hepatology上发表的一项研究进一步了NAFLD与肾功能损害之间的关系。一项纳入了2型糖尿病（T2DM）并已经存在CKD风险的大型队列中，作者证明，NAFLD相关显著肝纤维化（≥F2）是白蛋白尿的因素，于时间、治疗类型和2型糖尿病的血糖控制。有趣的是，作者发现肝纤维化和蛋白尿之间的定量关系，LSM值最高的患者CKD风险最高（LSM值≥11 kPa患者：OR 1.53，95% CI 1.07-2.20，P = 0.021）。纵向研究中也发现了纤维化阶段与CKD事件之间的定量关系。另一方面，这一发现提出了一个问题，纤维化本身（无论慢性肝病的病因）是否为CKD的因素。如果假设成立，肝纤维化的严重程度应该与肾组织学/纤维化的严重程度相关，但目前还没有针对这两种器官的组织学研究来这一假设。因此，非酒精性脂肪肝在CKD分层中的预后意义仍在争论之中。

　　Yeung等人的研究结果表明，肝纤维化是早期肾脏疾病的一个标记，在更严重的肾脏损伤患者中，它的预后意义不大。当根据eGFR对患者进行分层时，仅在eGFR≥60ml / min / 1.73 m2（OR = 1.52,95%CI 1.02 - 2.28，P = 0.039）的患者中，肝纤维化可预测蛋白尿，而更严重肾脏损伤患者中则不具预测意义（OR = 1.22,95%CI 0.45-3.34，P = 0.699）。本研究的一个优势在于所有的分析都调整了HbA1c和糖尿病性视网膜病变，这是长期糖尿病控制的一个更好的标志。以前的研究表明，T2DM和脂肪变性患者的肌肉胰岛素抵抗水平较高，糖尿病控制较差。肝脂肪变性似乎也是胰岛素需求的主要决定因素。由于糖尿病肾病是慢性高血糖的后果，可以推测NAFLD可能间接促进T2DM患者CKD的发生。但需要强调的是，蛋白尿是糖尿病肾病的一个弱指标，只有少数（30%）患者T2DM和蛋白尿，存在单纯的糖尿病肾病。因此，如本研究所的，肝纤维化更可能是与CKD直接相关，而与糖尿病肾病无关。

　　最后，Yeung等人的文章提出，患有NAFLD和晚期纤维化的糖尿病肥胖患者似乎适合“高风险特征”筛查，以便早期检测肾功能损害。因此，随之而来的问题就是NAFLD的靶向治疗策略是否在改善肝脏损伤的同时还可以预防或改善肾功能损害。由于NAFLD的治疗正在快速发展，这个问题具有特别的意义。 Vilar-Gomez等人已经，NAFLD患者的生活方式改变与肝组织学和肾功能的改善相关。实验研究表明法尼醇X受体（FXR）激动剂可预防肾切除的肥胖小鼠的肾脏损伤。初步数据还显示，靶向凋亡信号调节激酶1（ASK1）通可改善炎症、胰岛素抵抗和脂肪变性，但也可实验性CKD的进展。

　　总之，Yeung等人的文章提出，NAFLD纤维化患者的肾功能损害风险增加，应尽早采用简单的蛋白尿筛查策略，以早期发现肾脏损伤。然而，应进行进一步研究证明肝损伤与肾损伤严重程度之间的直接关系。

• 上一篇：[AHA2017]CANTOS分析：心血管事件减少与hsCRP降低相关吗？
• 下一篇：儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识